PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TROWULAN
Jalan Raya Trowulan No.179 Mojokerto, Kode Pos 61362 Jawa Timur
Email : pkm.trowulan@gmail.com No.Telepon. 0857-3221-5650

TABEL RENCANA DAN MONITORING PROGRAM PPI DI FKTP

Periode Monitoring: ……………
KEGIATAN STATUS
NO VOLUME WAKTU PIC PELAKSANAA
PENYEBAB RTL
N
YA TDK
Pelatihan Dasar PPI 1…….. 1. ,,,,,,,,
1 2..............dst 2..............dst
Sosialisasi PPI kepada petugas
2

Penyiapan Kebijakan (SK Tim,

3
Pedoman, SOP, dan lain-lain)
Penerapan PPI
4
Surveilans
5
Audit
6
Monitoring
7
Pelaporan
8
Dst……
9
……………….Tgl,...................2022
Koordinator PPI

Catatan;
 Kegiatan yang dimonitor mengacu pada rencana kerja PPI
 Pelaksanaan monitoring mengikuti kebijakan puskesmas (Bulanan, Triwulanan, dst
 Puskesmas dapat mengembangkan ceklist monitoring untuk setiap kegiatan.

PEMBUKTIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

 UNTUK PEMBUKTIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

CONTOH:
Jenis Kegiatan: Pelatihan Dasar PPI
Antara lain:
 Surat penugasan pelatihan oleh Kapus
 Sertifikat pelatihan dari penyelenggara yang berwewenang
 Foto kegiatan

Jenis Kegiatan: Sosialisasi PPI kepada Petugas Puskesmas

Antara lain:
 Undangan sosialisasi
 Daftar Hadir
 Notulen Sosialisasi
 Foto kegiatan

Dan seterusnya ………………………………..