DEFINISI OPERASIONAL CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH

ist Kunjungan Rumah Usia Produktif

Uraian Definisi Operasional

: Diisi nama sesuai KTP
/ Tanggal Lahir : Diisi tempat/ tanggal lahir sesuai KTP
lamin : Coret salah satu Laki-laki/ Perempuan
Penyakit keluarga : Lingkari satu atau lebih penyakit tidak menular yang pernah/dialami oleh anggota keluarga/orang tua sasaran

Judul Kolom
Definisi Operasional

Waktu Kunjungan : Periode kunjungan kader ke rumah uspro

Tanggal
Isi Piringku Usia Sekolah/ Remaja
saan Tekanan Darah
Pemeriksaan Tekanan Darah Satu Tahun Terakhir
Terdiagnosa Tekanan Darah Tinggi/Hipertensi
nosa Tekanan Darah Tinggi/Hipertensi
Pemeriksaan sebulan terakhir
: Diisi tanggal kader berkunjung ke rumah uspro
: Usia Produktif mengonsumsi makanan seimbang aneka ragam (Makanan pokok, Lauk Pauk, Sayur dan Buah)
: Uspro diperiksa tekanan darahnya
: Diisi tanggal, tempat, dan hasil pemeriksaan tekanan darah dalam setahun terakhir
: Diisi tanggal pertama kali uspro didiagnosa/dinyatakan sebagai penderita hipertensi
: Uspro yang terdiagnosa menderita penyakit Darah Tinggi/ Hipertensi
: Diisi tanggal, tempat dan hasil pemeriksaan tekanan darah 1 bulan terakhir

Ada Obat Hipertensi
Sudah Minum Obat Hari Ini/24 Jam Terakhir
saan Kadar Gula Darah
Pemeriksaan Gula Darah dalam Satu Tahun Terakhir
: Uspro dapat menunjukkan obat hipertensi yang dikonsumsi kepada kader
: Uspro minum obat hipertensi dalam 24 jam terakhir
: Uspro diperiksa kadar gula darahnya
:
Diisi tanggal, tempat dan hasil pemeriksaan gula darah dalam setahun terakhir

Terdiagnosa DM : Diisi tanggal pertama kali uspro didiagnosa/dinyatakan sebagai penderita Diabetes Melitus
nosa Gula Darah Tinggi/Diabetes Melitus : Uspro yang terdiagnosa menderita penyakit Gula Darah Tinggi
Pemeriksaan sebulan terakhir : Diisi tanggal, tempat dan hasil pemeriksaan gula darah 1 bulan terakhir terakhir
Ada Obat DM : Uspro dapat menunjukkan obat DM yang dikonsumsi kepada kader
Sudah Minum Obat Hari Ini/ 24 Jam Terakhir : Uspro minum obat DM dalam 24 jam terakhir
Perilaku Merokok : Usia produktif yang dikunjungi memiliki kebiasaan/perilaku merokok

Aktif berperilaku merokok

Pasif (tidak merokok tetapi berada dilingkungan perokok/menghisap asap rokok
epsi yang digunakan : Jenis kontrasepsi yang digunakan uspro saat kunjungan rumah Uspro:
• Jika belum, bagi PUS yang masuk kelompok 4 T (usia <20 tahun, Usia > 35 tahun, anak > 3, usia anak terakhir < 2 tahun), dan tidak menginginkan kehamilan bisa diberikan ed
pentingnya penggunaan salah satu metode kontrasepsi

Pil : Jenis obat kontrasepsi yang digunakan dalam bentuk pil

Kondom : Jenis alat kontrasepsi yang digunakan oleh pasangan usia subur laki-laki dalam bentuk kondom
Suntik : Jenis alat kontrasepsi yang digunakan oleh pasangan usia subur perempuan dalam bentuk suntik
Implan/susuk : Jenis alat kontrasepsi yang digunakan oleh pasangan usia subur perempuan dalam bentuk susuk
Lainnya : Jenis alat/ obat kontrasepsi lainnya selain yang disebutkan di atas seperti: implan/ IUD/ Tubektomi/ Vasektomi
Pemberian Edukasi/ Kunjungan Nakes : Diisi nama materi edukasi yang diberikan kader kepada uspro
Paraf Usia Produktif : Paraf uspro setelah dilakukan wawancara
 KUNJUNGAN RUMAH

ist Kunjungan Rumah Usia Produktif

Uraian KUNJUNGAN RUMAH USIA PRODUKTIF

:
/ Tanggal Lahir
lamin :
: Coret salah satu Laki-laki/ Perempuan
Penyakit keluarga :

Judul Kolom

Waktu Kunjungan :

Tanggal :

Isi Piringku Usia Sekolah/ Remaja :

saan Tekanan Darah : Uspro diperiksa tekanan darahnya

Pemeriksaan Tekanan Darah Satu Tahun Terakhir :
Terdiagnosa Tekanan Darah Tinggi/Hipertensi :

nosa Tekanan Darah Tinggi/Hipertensi :

Pemeriksaan sebulan terakhir :

Ada Obat Hipertensi :

Sudah Minum Obat Hari Ini/24 Jam Terakhir :

saan Kadar Gula Darah :

Pemeriksaan Gula Darah dalam Satu Tahun Terakhir :

Terdiagnosa DM :

nosa Gula Darah Tinggi/Diabetes Melitus :

Pemeriksaan sebulan terakhir :

Ada Obat DM :

Sudah Minum Obat Hari Ini/ 24 Jam Terakhir :

Perilaku Merokok :

Aktif
Pasif
kontrasepsi yang :
digunakan

Pil :
Kondom :
Suntik :
Implan/susuk :
Lainnya :
Pemberian Edukasi/ Kunjungan Nakes :
Paraf Usia Produktif :