Ket. Tidak Mampu RS
Ket. Tidak Mampu RS
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Cigandeng km 1,5 Kecamatan Menes Kab. Pandeglang Kode Pos. 42262
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Kabupaten Pandeglang.
Nama tersebut di atas adalah betul Warga Desa Cigandeng dan betul keberadaan
ekonomi keluarganya tidak mampu ( Keluarga Berpenghasilan Rendah ).
Surat keterangan ini di berikan untuk keperluan : Pengajuan Ketidaksanggupan Mengenai
Biaya Pembayaran Koprasi.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
JAJAM HUJAEMI
........................................
Mengetahui.
Camat
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURAENI
Nomor NIK : 3601135501040001
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 16 Januari 2004
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Emad Sahroni
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Sinar Baru Rt / Rw. 001/002
Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang.
Nama tersebut di atas adalah betul Warga Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten
Pandeglang. Sesuai dengan surat peghantar dari RT dan RW setempat bahwa nama tersebut
adalah benar tergolong Ekonomi Rendah / Keluarga Tidak Mampu.
Surat keterangan ini di berikan untuk keperluan : Persyaratan Beasiswa Pendidikan
Sekolah
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
........................................ S U K M A
.
Camat Menes
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Cigandeng km 1,5 Kecamatan Menes Kab. Pandeglang Kode Pos. 42262
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Benar nama tersebut di atas adalah Penduduk Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang. Dan berdasarkan Keterangan RT dan RW setempat, masyarakat
tersebut adalah masyarakat miskin. Dan berdasarkan hasil verifikasi oleh TKSK, nama
tersebut terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT)/ belum terdaftar dalam BDT.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
............................................ S U K M A
Petugas Verifikasi
TKSK Kecamatan Menes
............................................
No. Reg. 460/...................../ Dinsos
Tangal ..............................
Mengetahui, A/N Kepala Dinas Sosial
Kepala Puskesmas Menes Kab. Pandeglang
................................................
............................................ ............................................
Camat Menes
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Benar nama tersebut di atas adalah Penduduk Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang. Dan berdasarkan Keterangan RT dan RW setempat, masyarakat
tersebut adalah masyarakat miskin. Dan berdasarkan hasil verifikasi oleh TKSK, nama
tersebut terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT)/ belum terdaftar dalam BDT.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
S U K M A
............................................
Mengetahui,
Camat Menes
............................................
Mengetahui.
Camat Menes
PEMERINTAH DESA CIGANDENG
DUSUN II KP. LEGON
RT: 001 RW: 004
Sekretariat : Kp. Citankil Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kab. Pandeglang Kode Pos. 42262
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rt: 001 Rw: 004 Desa Cigandeng Kecamatan
Menes Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Benar nama tersebut di atas adalah betul Penduduk Rt: 001 Rw 004 Desa Cigandeng
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang. Dan masyarakat tersebut adalah masyarakat
miskin.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ASNAWATI
NIK : 3601134106750002
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 01 Juni 1975
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cigandeng Rt / Rw. 002/001
Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang.
Nama tersebut di atas adalah betul Warga Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten
Pandeglang. Sesuai dengan data dan keterangan dari RT dan RW setempat bahwa nama
tersebut adalah benar tergolong Ekonomi Rendah / Keluarga Tidak Mampu.
Surat keterangan ini di berikan untuk keperluan : Perlengkapan Administrasi Jaminan
Sosial
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
JENIS TANGGAL
NO NAMA ALAMAT PENYAKIT YG DIDERITA KET DIPERUNTUKAN
KELAMIN PEMBUATAN SKM
1 DEDE IMAM HIDAYAT LAKI-LAKI KP. KADU TALEOT KUNING KERUHAN TIDAK BISA BEROBAT
2 ELISA PUTRI PEREMPUAN KP. KADU BONGKOK KEJANG-KEJANG TIDAK BISA BEROBAT
3 NAISA NURUL FAIZAH PEREMPUAN KP. KADU BONGKOK KELAINAN FISIK TIDAK BISA BEROBAT
4 ANI SUMARNI PEREMPUAN KP. PABUARAN REK. TIDAK BISA BEROBAT
5 DEDI SUPRIADI LAKI-LAKI KP. PABUARAN REK. TIDAK BISA BEROBAT
6 FAZRI AL-FARIZI LAKI-LAKI KP. PABUARAN REK. TIDAK BISA BEROBAT
7 NAISA NURUL FAIZAH PEREMPUAN KP. KADU BONGKOK REK. TIDAK BISA BEROBAT
8 EDAH UMAEDAH PEREMPUAN KP. CIGANDENG PERSALINAN VERIFIKASI 04 OKTOBER 2018 ADM BPJS
9 DEDE IMAM HIDAYAT LAKI-LAKI KP. KADU TALEOT KUNING KERUHAN VERIPIKASI 05 OKTOBER 2018 BEROBAT
10 NURHALIMAH PEREMPUAN KP. CITANGKIL PERSALINAN VERIFIKASI 11 NOVEMBER 2018 BEROBAT
11 ASNAWATI PEREMPUAN KP. KADU BONGKOK 11 NOVEMBER 2018
12 YUNITA PEREMPUAN KP. PAMATANG 11 NOVEMBER 2018
13 HARIS LAKI-LAKI KP. CIGANDENG BEROBAT VERIFIKASI 04 DESEMBER 2018 BEROBAT
14 UKAT SUMATI PEREMPUAN KP. CIGANDENG PERSALINAN VERIFIKASI 17 DESEMBER 2018 BERSALINAN
15 NENI SUHAENI PEREMPUAN KP. UMBUL ADM. BPJS VERIFIKASI 08 FEBRUARI 2019
16 SARI’AH PEREMPUAN KP. PAMATANG ADM. BPJS VERIFIKASI 08 FEBRUARI 2019
17 M. AZRIL FEBRIANSYAH LAKI-LAK KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
18 SYIFA NURUL FADILAH PEREMPUAN KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
19 ROHMAH PEREMPUAN KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
20 MUHAMAD ILHAM FAUZI LAKI-LAKI KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
21 ST. NAILA PUTRI PEREMPUAN KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
22 ENUNG PEREMPUAN KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
23 SRI MULYATI PEREMPUAN KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
24 SITI AISAH PEREMPUAN KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
25 M. KHOIRUL ZIKRI LAKI-LAKI KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
26 YULIANI BUNGA NINGRUM PEREMPUAN KP. PAMATANG PERSALINAN VERIFIKASI 13 Maret 2019
27 SITI AAM PEREMPUAN KP. PASIR PICUNG VERIFIKASI 04 APRIL 2019
28 SARI’AH PEREMPUAN KP. PAMATANG PERSALINAN VERIFIKASI 25 MEI 2019
29 DONI SETIAWAN LAKI-LAKI KP. PAMATANG OPRASI MATA VERIFIKASI 03 JUNI 2019
30 MAWAR MAYA AULIA PEREMPUAN KP. PAMATANG PERSALINAN VERIFIKASI 08 JULI 2019
31 SRI MULYANI PEREMPUAN KP. CITANGKIL PERSALINAN VERIFIKASI 14 JULI 2019
FRIANSYAH VERIFIKASI
32 LAKI-LAKI KP. KADU TALEOT REK. 22 JULI 2019 BEROBAT
HAERUROHMAN
33
34
35
36
37
38
39
40