RUMAH SAKIT Nama : _______________________________________

KARTIKA HUSADA SETU No_MR : _______________________________________

Jl.Raya Setu Burangkeng RT 01/06 Setu – Bekasi
Telp. (021) 82610003, 82610004 Fax. (0210 82610005 Tgl. Lahir :_______________________________________
FORMULIR KOMUNIKASI INFORMASI (Tempel label pasien bila ada)
DAN EDUKASI TERINTEGRASI
MATERI EDUKASI TINGKAT TERLAKSANA PELAKSANAAN EDUKASI PELAKSANAAN RE-EDUKASI
PEMAHAMAN
AWAL YA TIDAK TGL METODE TTD TTD EVALUASI / TGL RE-EVALUASI KETERANGAN
EDUKATOR PENERIMA VERRIFIKASI
o Sudah mengerti o Leaflet o Sudah mengerti o Sudah mengerti
o Edukasi ulang o _______________ o Re-edukasi o Re-edukasi
o Hal baru o Re-demo o Re-demo

o Sudah mengerti o Leaflet o Sudah mengerti o Sudah mengerti

o Edukasi ulang o _______________ o Re-edukasi o Re-edukasi
o Hal baru o Re-demo o Re-demo

o Sudah mengerti o Leaflet o Sudah mengerti o Sudah mengerti

o Edukasi ulang o _______________ o Re-edukasi o Re-edukasi
o Hal baru o Re-demo o Re-demo

o Sudah mengerti o Leaflet o Sudah mengerti o Sudah mengerti

o Edukasi ulang o _______________ o Re-edukasi o Re-edukasi
o Hal baru o Re-demo o Re-demo

o Sudah mengerti o Leaflet o Sudah mengerti o Sudah mengerti

o Edukasi ulang o _______________ o Re-edukasi o Re-edukasi
o Hal baru o Re-demo o Re-demo

002H/RM/RSKH-S/X/2022-01