OSCC : ulser bertahan lebih dari 2 minggu (persisten)

Kanker : pertumbuhan sel yang tidak terkontrol

Rongga mulut paling atas epitel, kulit yang paling atas epidermis.
Kelenjar submandibula : bisa teraba dan tidak dapat digerakkan. Teraba kelenjar
sesuai dengan letak ulser. Ulser di kiri, kelenjar submandibula di kiri. Karena kelenjar
limfe regional. Pembengkakan/ pembesaran krn ada kegenasan(metastasis)/infeksi

DIAGNOSIS OSCC
(Mukosa itu epitelnya squamous)
Karena klinis (ulser soliter, indurasi, tepi irreguler, size 1 cm)
Genetik ibu Ca
Predisposisi : trauma kronis karena gigi tajam
Kelenjar submandibula kiri teraba dan tidak sakit

ETIOLOGI: multifaktorial dan idiopatik

Predisposisi : faktor intrinsik (genetik dan gangguan pertumbuhkembangan) dan
ekstrinsik (infeksi bakteri, virus (RNA dan DNA, ex: HPV, eiptein barr), jamur,
trauma, paparan sinar matahari, kimia:benzopirin(hasil pembakaran molekul organik,
>300 derajat celcius, contoh rokok, daging bakar, asap. Policyclic aromatic
hidrokarbon. karsinogen), obat-obatan, trauma, alkohol>tembakau>, menginang,
rokok, panas, dingin). bisa bertindak secara terpisah atau co-carsinogen
(berbarengan). dikombinasi dengan agen lain yg tdk menyebabkan kanker tapi
membantu karsinogen untuk bermutasi/menekan sel.

ETIOPATOGENESIS :
Inisiasi > promosi > progresi > metastasis
Sel normal > hiperplasia > metaplasia > displasia (mild, moderate, severe) > Ca in
situ > Ca
1. (siklus sel) : Karisinogenik > berikatan dengan p53 > kerusakan sel
Karsinogenik > pRb (retinoblastoma protein) > produksi tumor supresor gen >
mengakibatkan fungsi dari organ menurun
Keduanya meregulasi onkosupresiv sehingga proliferasi dan apoptosis seluler tidak
kontrol> berhubungan dengan OSCC
2. Chemical karsinogen > OSCC
(notes: Apabila orang tua mengalami mutasi pada germ line cell (sel genetik) maka
mutasi yg sama akan dijumpai pada setiap sel dalam tubuh sehingga dapat diartikan
bahwa seseorang yg mewarisi germ line cell (sel genetik) mutation dari orangtuanya
berpotensi untuk terkena kanker juga. Trauma gigi yg tajam yg berlangsung secara
terus menerus menjadi faktor ekstrinsik predisposisi kanker yg dapat memicu
terjadinya fase inisiasi pada karsinogenesis.

Apabila terjadi gangguan sistem imun/ seseorang dengan kondisi imunodefisiensi

maka tubuh tidak mampu membentuk sistem pertahanan untuk mengeliminasi sel
kanker.

Inisiasi
Trauma gigi yang tajam yang berlangsung scr terus menerus dan berlangsung lama >
mutasi gen > gen bermutasi mengarah ke keganasan & tidak > gen ke arah
keganasan : proto onkogen (mutasi jadi onkogen), tumor supresor gen, DNA repair
gen.
Proto onkogen : memicu pertumbuhan, memberi sinyal sel kapan tumbuh dan
membelah
onkogen : meningkatkan pembelahan sel, menekan diferensiasi sel, mencegah
apoptosis (kematian sel yg terpogram)
Tumor supresor gen : menghambat pertumbuhan sel serta mempertahankan sel untuk
tidak membelah (proliferasi)
Jika bermutasi : mempercepat pertumbuhan sel tumor, dan memudahkan sel tumor
untuk proliferasi
DNA repair gen : bermutasi tidak bisa memperbaiki DNA yg rusak.
Gen yg mengalami mutasi pd fase inisiasi

Promosi
Sel yg mengalami mutasi pada fase promosi berubah menjadi sel pro neoplasma
karena ada agen promotor(bisa menyebabkan Ca tapi bukan karsinogen). bulan2-
tahun

Progresi
Sel pro neoplasma pada fase metaplasia. Berkembang menjadi sel displasia :
proliferasi sel progresif dan irreversibel. Sel displasia kurang responsif terhadap
sistem imun.
Sel atipia : Proliferasi dan berkembang sel berlanjut karena mutasi2 tambahan >
perkembangan sel tumor berlanjut > sel hipokromatik (sitoplasma), dengan inti sel
hiperkromatik (membesar) menyebar secara diffuse pada stroma oral, labial, lingual
dengan epitel yg tipis. Manifestasi klinis : endofitik (cekung yaitu ulserasi),
eksofitik(peninggian, menonjol, papillary), verucci form (kutil), leukoplakia,
eritroplakia, eritroleukoplakia: OPMD(oral potentially malignant disease)
Pre malignant disease > mild displasia > harus PA dengan toluidine blue yg melekat
dlm DNA pada inti sel shg dapat diketahui area displasia dengan peningkatan jumlah
sel, peningkatan jumlah inti sel > semakin biru. Penyebaran penyakit secara lokal
Lesi indurasi, tidak sembuh2, ukuran bertambah, fase parah bb menurun, mudah
berdarah.

Metastasis : penyebaran penyakit melalui pembuluh darah dan pembuluh limfe ke

anggota tubuh lain.

PATOGENESIS:
A. IMUNOPATOGENESA
1. Sel kanker melepas antigen yg menunjukkan sel tsb beda dg sel normal > direspon
oleh makrofag, NK sel, dan dendritik sel (innate immunity) dan juga sebagai APC >
APC membawa antigen ke sel T di kelenjar limfe regional > sel T menjadi aktif >
menuju ke lokasi tumor lewat pemb darah > sel T menginfiltrasi tumor dan
menghancurkan sel tumor > lisis > inaktif
2. Jika sel tumor tidak hancur > sel tumor sekresi sitokin TGF-beta > menekan
aktivitas makrofag dan limfosit (sebagai APC) > aktivitas makrofag tersupresi > sel
tumor mengirim sitokin menghasilkan sitokin dan growth factor > yg memelihara
pertumbuhan tumor
3. Jaringan neoplastik tidak dapat betambah besar ukurannya/ metastasis ke organ lain
tanpa ada angiogenesis> pasokan O2 tidak dapat didistribusikan secara difusi apabila
sel berjarak 100-200 mikrometer dr pem darah > mengalami hipoksia sel >
merangsang produksi HIF-1 (hipoxia induceable factor) > menginduksi VEGF >
produksi pemb darah baru (angiogenesis) untuk tumbuh dan berkembang > metastasis
4. kombinasi hipoksia dan sitokin (no. 1 dan 2) yg dihasilkan oleh sel tumor >
menurunkan produksi protein penghalang metastasis > penyebaran sel kanker

GRADING CANCER
(T menunjukkan ukuran tumor primer)
T1 : size kurang dari 2 cm
T2 : 2-4 cm
T3 : >4cm
T4 : >4cm, invasi sampai struktur terdalam

(N menunjukkan metastasis nodus limfe regional)

N0 : tidak ada
N1 : single ipsilateral <3cm
N2A : single ipsilateral <= 6cm
N2B : multiple ipsilateral <= 6cm
N2C : bilateral / contralateral <= 6cm
N3A : ipsilateral > 6cm
N3B : bilateral > 6cm

(M menunjukkan metastasis jauh -> menyebar ke anggota tubuh lain)

M0: tidak ada metastasis
M1 : ada metastasis
Stadium nya:
I : T1 N0 M0
II : T2 N0 M0
III : T3 N0 M0 dan T1-3 N1 M0
IV : T4 N0-1 M0, T1-4 N2-3 M0, T1-4 N1-3 M1

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. Traumatic ulser : persamaan : ulser, soliter, tepi irreguler, batas jelas, nyeri.
Perbedaan : traumatik ulser lesi tidak persisten, mutlak karena trauma, tidak ada
faktor lain (tidak ada faktor predisposisi)
2. Ulser TB : persamaan : ulser, soliter, persisten, tepi indurasi, undermining, batas
jelas, nyeri. Perbedaan : lesi tb disertai gejala tb (batuk 2 minggu, demam subfebris,
dan keringat pada malam hari).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan patologi anatomi > exfoliative sitologi (scrapping) dan biopsi FNAB
(Fine Needle Aspiration Biopsy) PILIH SALAH SATU. lalu HPA untuk melihat ada
tidaknya displasia dan sel atipia (sitoplasma mengecil (hipokromatik), inti sel
membesar(hiperkromatik)) > perbandingan inti dengan sitoplasma 6:1
FNAB : lesi size besar jadi kemungkinan metastasis.
Scrapping dan FNAB : cara pengambilan spesimen
Sitologi dengan HPA : pemeriksaan mikroskopisnya
(additional : toluidine blue pada lesi praganas)

Direct imunofluoroscense : dilihat ikatan antigen secara langsung

2. Kata burkets FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) golongan biopsi jarum >
untuk lesi2 di bawah permukaan kulit, jika kelihatan secara visual > insisi (diambil
sebagian), eksisi (diambil semua disertai jaringan sehat jika lesi berupa benjolan),
punch (alat puncher seperti bolpen)
3.
4. Exfoliative sitologi (scrapping) dengan menggunakan cytobrush untuk penilaian
morfologi
Cara scrapping :
-mempersiapkan object glass dengan memberi tanda oval seluas 2x3 cm dg spidol
pada sisi yg berlawanan dengan label
- melakukan asepsis dengan mengulaskan tampon yg berisi povidone iodine pada lesi
- melakukan scrap pada lesi di rongga mulut. Tangan kanan memegang cytobrush dan
tangan kiri memegang kaca mulut dengan teknik pen grasp
- mengulas dengan memutar 360 derajat secara berulang dalam satu arah disertai
dengan sedikit tekanan pada permukaan lesi
- cytobrush diulaskan pada sisi object glass yg tidak diberi spidol di dalam area tanda
oval
- melakukan fiksasi dengan merendam object glass dalam gelas beaker yg berisi
alkohol 95% lama perendaman kurleb 20 menit
- meletakkan pada tempat aman dan keringkan dg posisi sisi spesimen menghadap ke
atas

RENCANA PERAWATAN
SIMPTOMATIS: untuk meredakan gejala (analgesik, antipiretik)
KAUSATIF: untuk terapi penyebab (antiviral, antibiotik)
Contoh: triamcinolone acetonide in orabase 0,1%. eliminasi faktor predisposisi
SUPORTIF: untuk menjaga intergritas fisiologis atau fungsional pasien (vitamin, diet
lunak)
Contoh: multivitamin disp capl No. XVI, imboost, theragran, ecinacea purpura.
Antioksidan : vit. A,C,E
PALIATIF: untuk meningkatkan kualitas hidup / menurunkan penderitaan pasien
yang sakit parah (motivasi pasien, morfin untuk pereda nyeri pada pasien kanker)
Contoh: semangat bu, ambil hikmahnya, selamat pagi semua

RUJUKAN
1. Pemeriksaan penunjang > patologi anatomi
2. Ke sejawat > spesialis bedah mulut

KENAPA PAKE POV IODINE 1% kalau persen tinggi membunuh flora normal
rongga mulut (innocent bacteria) ATAU CHLORHEXIDINE
TAHAPAN ULSERASI (INISIASI, PRE ULSERASI, ULSERASI,
PENYEMBUHAN)

Menurut Boras (2007):

a. Pro-dormal

 Jarang dan sementara. Ditandai masuknya limfosit lebih awal

dari darah perifer (resirkulasi kumpulan limfosit).

 Ini adalah periode ketika aplikasi kortikosteroid topikal dapat

menghambat perkembangan lebih lanjut dari lesi atau
setidaknya meminimalkan keparahan dan durasi
b. Inisiasi
 Tahap ini terjadi pada 2-48 jam pertama perkembangan lesi.
 Pada saat prodormal, pasien akan merasakan sensasi mulut
terbakar dan erythema pada tempat dimana lesi akan muncul.
 Terjadi kerusakan sel epitel akibat aktivitas sel T sitotoksik
c. Pre-ulserative
 Tahap ini terjadi 48-72 jam
 Pada pre-ulserativ terlihat adanya gambaran eritematous dan
sedikit oedem. Dalam waktu beberapa jam sebuah papula putih
yang kecil akan terbentuk, mengalami ulserasi dan membesar
 Terjadi infiltrasi limfosit pada lamina propria dan epitel
infiltrasi T helper cell (CD4)
 CD4 (mengaktivasi makrofag) : CD8 (melisiskan sel yang
terinfeksi) = 2 : 1
 d. Ulserasi, terjadinya defek pada epitel.
 Tahap ini berlanjut selama 3-10 hari.
 Terjadi peningkatan infiltrasi sel T sitotoksik pada jaringan
khusunya epitel, disertai oedem dan kerusakan sel epitel
 Papula akan berulserasi dan ulser itu akan diselaputi oleh
lapisan fibrinopurulent (central zone ulceration) dan eritema
halo yang akan diikuti oleh intensitas nyeri yang berkurang
 CD4 : CD8 = 1:10
e. Healing
 >10 hari
 Dimulai dar fase hemostasis, inflamasi, proliferatif (proliferasi,
granulasi dan kontraksi) dan maturasi (remodelling).
 Penurunan aktivitas sel limfosit (sel T sitotoksik), peningkatan
sel T helper (CD 4) yang berfungsi sebagai regulator dan
eksresi sitokin anti inflamasi
 CD4 mengeluarkan sitokin yang merangsang sel B untuk
berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang
berfungsi memproduksi imunoglobulin
f. Remisi, menghilangnya tanda-tanda lesi

PROSES KERATINISASI

Sel-sel epitel ini terdiri dari sitoskeleton yang membentuk kerangka struktural sel.
Sitokeratin (CK) bersama dengan mikrofilamen dan mikrotubulus membentuk
kerangka ini. CK ini disebut filamen antara karena diameternya menengah (7-11 nm)
antara mikrotubulus yang lebih besar (25 nm) dan mikrofilamen yang lebih kecil (4-6
nm).

Sel-sel epitel oral yang mengandung CK ini digambarkan sebagai keratinosit. Sel-sel
lapisan basal adalah yang paling sedikit terdiferensiasi dan mengandung organel
seluler yang khas dan disebut stratum basale. Sel-sel ini mensintesis DNA dan
menjalani mitosis, sehingga menyediakan sel-sel baru. Sel-sel begitu mereka
meninggalkan lapisan basal menjadi sel maturasi. Sel-sel yang berdekatan terhubung
satu sama lain oleh desmosom, yang merupakan persimpangan interseluler khusus.

Desmosom ini mengandung dua jenis protein - protein transmembran dan protein dari
plak perlekatan. Protein transmembran adalah desmogleins dan desmocollins yang
merupakan anggota keluarga cadherin. Protein plak perlekatan adalah desmoplakin,
plakoglobin, plakophilin, envoplakin dan periplakin. Di atas lapisan sel basal terdapat
sel polyhedral yang menempati volume lebih besar dan lapisan ini disebut stratum
spinosum. Sel tersebut ditandai adanya perkembangan ruang antar sel oleh proses
spinosus atau “tusukan” di sekitar pinggirannya. Tonofilamen menjadi lebih padat di
lapisan spinosum daripada lapisan sel basal. Tonofilamen berputar dan berputar ke
plak perlekatan (bagian intraseluler desmosom).

Aktivitas sintesis protein dari lapisan sel spinosum lebih banyak, menunjukkan
perubahan biokimia terhadap keratinisasi. Sel-sel stratum granulosum lebih rata dan
lebih lebar dari sel-sel spinosum dan mengandung butiran keratohyalin basofilik. Inti
menunjukkan tanda-tanda degenerasi dan piknosis. Tonofilamen lebih padat dan
terlihat dalam hubungan dengan butiran keratohyalin. Granula lamelar atau tubuh
Odland atau keratinosom, organel kecil, terbentuk di lapisan sel spinosum dan
granular. Butiran keratohyaline mengeluarkan isinya di persimpangan lapisan sel
granular dan cornified dan membentuk penghalang permeabilitas. Pada saat yang
sama, unit dalam membran sel menebal membentuk amplop sel cornified (cornified
lipid envelope). Beberapa protein berkontribusi pada struktur ini seperti involucrin,
loricrin, periplakin dan envoplakin. Stratum korneum terdiri dari skuam keratin yang
lebih besar dan lebih rata dari sel granular.

Di sini, semua inti dan organel lain seperti ribosom dan mitokondria telah
menghilang. Butiran keratohyalin telah menghilang. Secara ultrastruktural, sel-sel
lapisan cornified atau korneum terdiri dari filamen padat yang dikembangkan dari
tonofilamen, diubah dan dilapisi oleh protein dasar granul keratohyalin, filaggrin. Sel
keratin menjadi padat, mengalami dehidrasi dan mencakup area permukaan yang
lebih besar daripada sel basal yang dimana sel basal adalah temoat itu berkembang.

FUNGSI MULVITAMIN
 Vitamin A
-Fat soluble
-Provitamin trans -β-carotene (yellow/dark greens foods)
Role:
 Pengelihatan
 Cellular differentiation, melalui 2 jalur yaitu:
Direct RA-dependent mechanism KI3 dan KI9 merespon marker
cornificationsekresi profilaggrin & KIaktifasi RARα & β (diferensiasi
sel)
(note: RA= retinoid acid=vitA)
 Subepithelial fibroblast CRABPstissue specific expression epidermal
keratinocyte growth
 Important in growth, reproduction, and immune response
 Maintaining epithelial intregrity
 Vitamin C
Pembentukan kolagen intraseluler, penyembuhan luka; daya tahan tubuh (imunitas),
pembentuk hormone steroid
 Vitamin E
Fungsi: normal fungsi nucleus dan sel, Promotes pembentukan kolagen dan elastic
fibre  mempertahakan membrane sel, Antioksidan
 Vitamin K
Fungsi: proses perdarahan dan penyembuhan (protombin) pembentukan clot
 Vitamin D
Fungsi: membantu absorbs kalsium dan fosfor untuk integritas sel
 Vitamin B
 B1 (Thiamin)
Koenzim dalam reaksi pembentukan energi/ATP
 B2 (riboflavin)
Enzim flavoprotein berperan dalam metabolisme
 Niasin
Reaksi enzimatik dan metabolisme
 B6 (Piridoksin)
Koenzim metabolisme
 B12
-Antioksidan, mengubah carsinogen menjadi inactive compound
-Mencegah ekspresi endogen dan eksogen oncogene
-Sebagai yellow enzymeintegritas seluler
-Berperan dalam sintesis DNA
 Asam Folat
- Antioksidan, mengubah carsinogen menjadi inactive compound
-berperan dalam sintesis DNA dan repairing damaged DNA
-berperan dalam DNA methylation, proses sintesis dan stabilitas DNA

KOMPOSISI TRIAMCINOLONE, KENAPA PAKE TRIAMCINOLONE

(KONTRAINDIKASI, INDIKASI)
 Indikasi triamcinolone:
 Klinisnya sendiri ulser mayor, lebih dari 10 mm
 Ulser minor dengan keradangan meluas
 Mukositis (keradangan pada mukosa) dengan rekurensi tinggi
 Mukositis akibat hipersensitivitas dengan autoimun
 Lokasi lesi mudah dijangkau dan dikeringkan
 Kenapa menggunakan triamcinolone tidak kortikosteroid yang lain? Karena memiliki efek
samping yang paling rendah menyebabkan candidiasis dibandingkan kortikosteroid yang lain
 Efek farmakologis dari triamcinolone :
o Dapat menyebabkan glukoneogenesis (meningkatkan glukosa darah)
o Menghambat fosfolipase a2
 o Menghambat enzim histidin dekarboksilase.
Menyebabkan sintesis histamin menurun sehingga reaksi hipersensitivitasnya menurun.
o Deposisi kolagen menurun -> menyebabkan pembentukan keloid menurun
o Imunosupressan -> menghambat limfosit b dan t
 Kenapa menggunakan kortikosteroid ?
- Karena kortikosteroid mengaktifkan reseptor glukokortikoid yang dapat mengaktifkan anti
inflamasi.
- Karena kortikosteroid dapat menghambat aktivitas enzim fosfolipase a2 yang berperan
pada 2 jalur produksi mediator inflamasi yaitu lipoksigenase (mediator : leukotrien) dan
siklooksigenase (mediator : prostaglandin) tidak terbentuk.
 Kenapa tidak menggunakan NSAID saja? Kalau NSAID dia hanya menghambat skiloogsigenase,
jadi masih ada jalur lipoksigenase yang tidak terhambat dan mediator inflamasi yang masih akitf.
Jadi kurang adekuat kalau hanya pakai NSAID.
 Cox 2 berperan pada patologis (inflamasi) sehingga ada produksi mediator inflamasi
prostaglandin yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, lalu menyebabkan odema.
Kortikosteroid menghambat cox 2 agar pembentukan mediator inflamasinya menurun lalu
terjadi efek anti inflamasi.

PATOGENESA TRAUMATIK ULSER (acha/revian)

PATOGENESA ULSER TB (agtadila)
SISTEM IMUN (INNATE DAN ADAPTIVE)
Sistem imun merupakan sistem pertahanan tubuh yang berfungsi untuk
mempertahankan keutuhannya terhadap bahaya yang dapat ditimbulkan berbagai
bahan dalam lingkungan hidup.
1. Non spesific (Innate/alami/natural) = merupakan pertahanan tubuh yang
pertama berupa epitel (kulit, membran mukosa), sel-sel yang berada di epitel
(ex: NK-cells), beberapa plasma protein termasuk komplemen. Disebut non
 spesifik karena ditujukan untuk antigen/ mikroba tertentu, asal ada sesuatu
yang asing langsung diblokir oleh respon imun non spesifik
a. First line : fisik/mekanik sebagai barier/pertahanan pertama berupa
kulit, mukosa, selaput lendir, silia, bulu hidung dll.
b. Second line :
i. Humoral :
- Komplemen (proteksi terhadap infeksi dan berperan dalam respon
inflamasi, meningkatkan fagositosis)
- Protein fase akut (ex: CRP, fibrinogen) merupakan protein yang
konsentrasinya akan meningkat dalam darah sebagai bentuk respon
terhadap infkesi, jejas, inflamasi.
- Mediator asam fosfolipid (produksi prostaglandin dan leukotrien
untuk meningkatkan respon inflamasi melalui vasodilatasi),
- Interferon berfungsi untuk menghambat multiplikasi virus
ii. Seluler : respon inflamasi melalui sel yang memfagosit patogen.
- Fagosit :
 mononuclear (monosit, makrofag -> berfungsi memfagositosis
seluler dan patogen serta untuk menstimulasikan limfosit dan
sel imun lainnya untuk merespon patogen)
 polimononuclear/PMN (neutrofil, eosinofil)
- Sel nol :
 Natural killer cell (NK cell), menghancurkan sel yang
terinfeksi virus dan sel kanker
- Sel madiator :
 basofil (sel darah putih yg berfungsi untuk meningkatkan
respons imun non-spesifik terhadap patogen),
 sel mast (berfungsi membebaskan mediator kemotaktik dan
sitokin yang menarik sel radang ke tempat terjadinya reaksi
alergi. Mediator fase aktif dari sel mast tersebut akan
meningkatkan permeabilitas kapiler yang
meningkatkan sel radang)
 trombosit (sel darah merah yang penting dalam pembekuan
darah normal)
2. Spesific (Adaptive) = disebut spesifik karena responnya (pembuatan
antibodi) spesifik/khusus untuk antigen tertentu.
a. Humoral : dimediasi oleh protein yang disebut antibodi (Ab) yang
diproduksi oleh limfosit B (yang memproduksi antibodi sesuai yang
disajikan)
b. Seluler : dimediasi oleh limfosit T dengan bantuan sitokin (tdd: sel T-
helper (CD4), sel T-cytotoxic (CD8), sel T delayed hipersensitivity, sel
T supressor.
Yang mengenali antigen yang telah disajikan dipermukaan sel APC
melalui MHC II
 Karakteristik sel B:
- Imunitas yang diperantarai antibodi
 - Dihasilkan dan mature di bone marrow
- Tinggal di limfe dan kelenjar limfe, beredar di darah dan limfe
- Secara langsung mengenali antigen dan kemudian mengadakan seleksi klonal
- Ekspansi klonal menghasilkan antibodi hasil sekresi sel plasma seperti sel B
memori
 Antibodi menyebabkan destruksi antigen yang melekat padanya secara spesifik
dengan memperkuat mekanisme pertahanan tubuh non spesifik yang lain

 Karakteristik sel T:
- Imunitas yang diperantarai sel
- Dihasilkan di bone marrow dan matang di timus
- Terdapat 3 subpopulasi sel T : sel T-sitotoksik (CD8), sel T-helper (CD4), sel
T-supressor
- Major histocompatibility complex (MHC) merupakan kode untuk human
leucocyte associated (HLA) antigen yang terikat ke permukaan emmbran dan
khas setiap individu
- Surveilans imun merupakan kerjasama dari sel T sitotoksik, sel NK,
makrofag dan interferon untuk mengidentifikasi dan menghancurkan sel
yang bermutasi dan berpotensi menjadi ganas.
 Jenis-jenis respon imun seluler :
- Respon imun adaptif  mikroba yang dihancurkan oleh fagositik 
diantarai oleh ly-T  bbrp Ag masih dpt bereplikasi setelah difagosit
Aktifasi makrofag yang T-cell dependent dan inflamasi  jejas pd jaringan
 reaksi DTH (Delayed Type Hypersensitivity)
- Adaptif respon imun  mikroba yg menginfeksi dan berreplikasi dalam
sitoplasma berbagai jenis sel  diantarai oleh CTLs (cytolitic T
lymphocyte/CD8+)
- Respon imun adaptif  parasit  diantarai oleh Th2  merangsang
untuk produksi IgE dan aktifasi eosinofil untuk menghancurkan parasit
yang diopsonin oleh IgE
- Respon imun protektif  virus dan mikroba intraseluler lain  NK
(Natural Killer)
 Sel T helper (CD4) naif (sel Th0) yang mengenali antigen melalui molekul MHC
kelas II pada sel dendritik akan mengaktivasi LFA-1 yang menyebabkan ikatan
kuat antara sel T dengan APC.
- Th1 cells membunuh virus, cancer, jamur, dan intracelullar pneumonia
 - Th2 cells membunuh bakteri normal, parasit, toxins, alergen

Sistem imun mukosal di rongga mulut merupakan bagian dari mucosa associated
lymphoid tissue (MALT) meliputi buccal mukosa, salivary glands, waldeyer’s ring
(terdiri dari palatine tonsils dan adenoids), dan pharyngeal lymphoid tissue.
Struktur MALT : Sel epitelial, lamina propia, limfosit B dan T, sel plasma, sel
fagosit :makrofag, dendrit cell (DC)
Innate immunity dalam rongga mulut adalah : mukosa rongga mulut, saliva, cairan
sulkus gingiva, dan kelenjar limfe regional.
a) Mukosa RM : jaringan yang melapisi seluruh rongga mulut dan mempunyai
struktur yang sama dengan kulit.
Terdapat 3 tipe mukosa secara klinis dan fungsional yaitu :
i. Masticatory mucosa
- Epitel berkeratin, lamina propia padat, terikat pada tulang (ex gingiva,
palatum)
ii. Specialized mucosa
- epitel berkeratin, lamina propia padat dan tipis, terikat pada muskulus
dibawahnya (ex dorsum lidah dan vermilion border)
iii. Lining mucosa
- Epitel tebal, tidak/sedikit berkeratin, lamina propria tipis dan elastis,
submukosa terikat pada muskulus sehingga sering bergerak dan sering
terkena trauma (ex: mukosa bibir, mukosa pipi, palatum lunak,
vestibulum oris, dasar mulut)
Secara histologis:
i. Epitel
1. Stratum basalis (Basal cell layer)
- Melekat pada membrana basalis
- Sel berbentuk silindris -> sering disebut stratum silindrikum
- Mengalami mitosis untuk mengganti sel yang mati/rusak maka
dari itu disebut juga stratum germinativum
2. Stratum spinosum (prickle cell layer)
- Melekat pada sel basal
- Sel berbentuk polihidral
- Mempunyai inti (nukleus)
- Terlihat berduri (spiny) -> stratum spinosum
3. Stratum granulosum
- Sel berbentuk pipih dan besar
- Dalam sitoplasma terdapat granuloma
- Mempunyai inti pada 3 lapisan pertama stratum, makin ke
permukaan sitoplasma semakin besar dan nukleus semakin kecil.
4. Stratum lucidum (intermediate layer)
- Sel berbentuk pipih dan besar, nukleus kecil
- Pada mukosa berkeratin tidak terlihat, pada mukosa tidak
berkeratin tidak dapat dilihat jelas
5. Stratum korneum
 - Sel pipih, heksagonal, tidak memiliki nukleus, dipenuhi filamen
keratin yang dikelilingi matriks
- Terletak paling permukaan dapat dilihat secara klinis
- Mudah deskuamasi /mengelupas
- Lebih tipis dari stratum korneum kulit
6. Membran basalis
- Batas antara epitel dan lamina propia
- Tempat melekatnya stratum basalis
- Terlihat bergelombang disebut (rete ridge/rete pegs)
- Merupakan barrier layer
ii. Lamina propia mengandung kolagen (menentukan stabilitas, bentuk dan
ekstensibilitas jaringan), elastin (mempertahankan bentuk), retikulin
(mengikat collagen), pembuluh darah, fibroblast, merkel cell (respon pada
peraba), langerhans cell (sebagai APC modifikasi makrofag), inflammatory
cell (PMN, Mast cell), sistem saraf, vaskuler, limfatik). Terbagi atas 2
lapisan:
 Papilary layer : bagian atas melekat pada membran basalis, bagian
bawah melekat pada retikular layer, mengandung serat kolagen halus,
terseusun sebagai jaringan ikat kendor
 Reticular layer : bagian bawah berbatasan dengan submukosa,
mengandung serat kolagen lebih kasar dan padat
iii. Sub mukosa
- Terletak di bawah lamina propia
- Melekat pada tulang /muskulus
- Terdapat kelenjar sebasea dan liur
b) Saliva
- Fungsi : lubrication, antimikrobial, remineralization, cleansing, buffering,
digestive, mucosal integrity
- Komposisi : 95% air, bahan organik (mucin, proline rich protein, enzim,
histatin, cystatin, sel-sel epitel keratin), bahan anorganik ( Na+, K+, Ca2+
dll)
- Kecepatan aliran saliva dipengaruhi oleh umur, irama sirkardian, posisi
tubuh, sinar, makanan, rangsangan)
- Produsen kelenjar saliva:
 Mayor
o Kelenjar parotis (duct stensen)
Kelenjar saliva terbesar, terletak di depan telinga (bilateral),
sekresinya serous (encer seperti air), mengandung ptyalin
o Kelenjar submandibularis (duct wharton)
Terbesar kedua, terletak pada dasar mulut dibawah korpus
mandibula, sekresinya mukous (kental)
o Kelenjar sub lingualis (duct bhartolin)
Paling kecil, terletak pada dasar mulut diantara mandibula dan otot
genioglossus, protein paling rendah, sekresinya campu
(seromukous).
  Minor
Terbesar di seluruh RM yaitu kel glossopalatinal, kel labial, kel bukal,
kel palatinal, kel lingual. Sekresinya serous kecuali kel lingual tipe von
ebner.
c) Cairan sulkus gingiva
- Komponen darah yang mencapai mukosa melalui junctional epitelium
terdiri dari beberapa komponen seperti immunoglobulin, albumin,
transferin, glikoprotein, lipoprotein, neutrofil, monosit.
- Fungsi : membersihkan sulkus, mengandung agen antimikroba,
mengandung neutrofil dan makrofag untuk fagosit bakteri, mengandun
gimunoglobulin untuk membunuh mikroorganisme, memonitor dan
menilai keparahan dari inflamasi gingival serta efektivitas dari oral
hygiene
d) Kelenjar limfe regional
- Ditemukan di rahang bawah, terdapat limfosit sebagai pertahanan tubuh
terhadap agen penyakit, mengeluarkan zat antibiotik untuk membasmi
infeksi, memberi nutrisi pada sel darah, serta menerima sisa sirkulasi
darah.
- Waldayer tonsil ring: berperan melawan organisme yang menyebabkan
infeksi, faring mulut dan sal pernafasan bagian atas terdiri dari pharyngeal
tonsil (Adenoid), tubal tonsil, palatinal tonsil, lingual tonsil)
e) Lidah
Terdiri dari 4 jenis papila :
- Papila filiformis : anterior dorsum lidah (NVII fasialis)
- Papila fungiformis : anterior dorsum lidah ( N VII)
- Papila sirkumvalata : posterior lateral lidah
- Papila foliata: bentuk v di bagian posterior lidah ( N.IX glossofaringeal
-> sensorik dan motorik)