ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

W DENGAN DIAGNOSA ULKUS

DIABETIKUM PEDIS SINISTRA DI RUANGAN PATTIMURA
RUMAH SAKIT TK II Prof. dr. J.A. LATUMETEN

A. Data Biografi
Nama : Tn. W No. Register : 0691xx
Umur : 71 Tahun
Suku/Bangsa : ambon
Status Perkawinan : menikah
Agama : kristen
Pendidikan : sma
Pekerjaan : wirausaha
Alamat : kayu tiga
Tanggal Masuk RS : 30-06-2023
Tanggal Pengkajian : 3-06-2023
Catatan Kedatangan: Kursi Roda ( √ )

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:

Nama :Ny.R No. Telpon: 0852xxxxxxxx
Umur : 48 Tahun
Pendidikan : SI
Pekerjaan : guru
Alamat : kayu tiga
Sumber Informasi : keluarga

1
B. Riwayat Kesehatan / Keperawatan
1. Keluhan Utama
Nyeri dan bengkak pada kaki kiri
2. Alasan Masuk RS:
Pasien datang di IGD dengan keluhan nyeri dan bengkak dialami sejak 1
minggu yang lalu keluhan disertai demam dan lemas. Sehingga pasien di bawah
RS tanggal 30/06/2023 dengan pemeriksaan awal pemeriksaan awal TD :
100/50 mmHg, N : 71 x/m S: 38 R: 20 x/m spo2: 99 .dan skala nyeri 6
P: nyeri dan odem pada kaki sebelah kiri
Q: nyeri seperti tertusuk-usuk
R: nyeri terasa saat bergerak
S: Skala nyeri 6
T: hilang timbul 2 menit
3. Riwayat Kesehatan Sekarang:
 Faktor Pencetus : nyeri tempat operasi
 Sifat Keluhan : pasien mengatakan keluhan yang dirasakan hilang timbul
 Lokalisasi dan Sifatnya: pasien mengatakan nyeri pos operasi lokasinya
menetap
 Berat ringannya keluhan (menetap / cenderung bertambah atau
berkurang): : pasien mengatakan keluhan bertambah karena nyeri yang
dirasakan hilang timbul
 Lamanya keluhan: pasien mengatakan lamanya keluhan nyeri yaitu 2
menit
 Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi: upaya yang dilakukan saat
masuk rumah sakit kolaborasi antara dokter dan perawat pemberian
kererolak 3x 40 mg dan teknik relaksai napas dalam

2
  Keluhan saat pengkajian: pasien mengatakan nyeri tempat operasi pada
kaki sebelah kiri skala nyeri 6. Dan pasien mengatakan demam dan
mengigil S: 38,2
P: nyeri tempat operasi
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan pada kaki kiri
S: skala nyeri 6
T: hilang timbul 2-3 menit
Diagnosa Medik: Ulkus Diabetes Pedis Sinistra
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama, dan upaya untuk mengatasi,
Riwayat Masuk RS): pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM 5 tahun
yang lalu
Alergi: pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi baik alergi obat maupun
makanan
Obat-obatan yang pernah digunakan:
Obat-obatan (Resep / Dosis Frekuensi
Obat Bebas)
Metformin 2x 1
500 mg
Paracetamol 500 mg 3x1

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit menular atau keturunan dalam keluarga: pasien mengatakan tidak ada
riwayat penyakit keluarga

3
E. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehataan
 Persepsi terhadap penyakit: pasien mengatakan penyakit yang dideritanya
suda lama namun baru kali ini terdapat luka dan bengkak pada kakinya dan
cara pasien memeliharan kesehatan dengan menaati semua instruksi dokter
dan perawat untuk mempercepat proses penyembuhan
 Penggunaan: Tembakau (Bungkus / hari, Pipa, Cerutu, berapa lama, kapan
berhenti): pasien mengatakan tidak mengkonsumsi tembakau
 Alkohol (Jenis, jumlah / hari / minggu / bulan): pasien mengatakan tidak
mengkonsumsi alkohol
 Alergi (obat-obatan, makanan, plester, dll): pasien mengatakan tidak ada
alergi obat, makanan. Plester dll
 Reaksi alergi: pasien mengatakan tidak ada reaksi alergi apapun
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Diet / supplement khusus: pasien mengatakan tidak ada diet sumplemen khusus
 Instruksi diet sebelumnya: pasien mengatakan tidak ada instruksi diet
sebelumnya
 Nafsu makan (normal, meningkat, menurun): pasien mengatakan sebelum
sakit nafsu makan 3 kali 1 dan sering makan makanan di luar rumah.
Setelah sakit makan 3 kali sehari dengan menghabiskan 1/2 porsi makanan
yang di sediakan.
 Penurunan sensasi kecap, mual muntah, stomatitis: pasien mengatakan
tidak ada penurunan sensasi kecap, mual muntah dan stomatitis
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turun): 60 kg pasien mengatakan
tidak ada penurunan berat badan 6 bulan terakhir
 Kesulitan menelan (disfagia): pasien mengatakan tidak kesulitan menelan
 Gigi (lengkap / tidak, gigi palsu): pasien mengatakan gigi lengkap dan
tidak menggunakan gigi palsu

4
  Riwayat masalah kulit / penyembuhan (ruam, kering, keringat berlebihan,
penyembuhan abnormal): pasien mengatakan ada masalah pada kulit yaitu
kerisakan intergritas kulit/jaringan karena adanya luka pos op ulkus
diabetikum pedis sinistra
 Jumlah minum / 24 jam dan jenis (kehausan yang sangat): klien
mengatakan sebelum sakit biasanya mengonsumsi air putih 8 gelas perhari
saat sakit mengkonsumsi air putih 5-7 gelas perhari
 Frekuensi makan: pasien mengatakan sebelum sakit biasanya makan
3x/perhari Jenis makanan yang di komsusmsi nasi ,ikan ,sayur,mie
ayam,bakso. saat sakit pasien mengatakan makan 3x/sehari
 saat sakit pasien mengatakan hanya makan makanan rumah sakit tapi
dengan dengan ½ porsi yang dihabiskan
 Pantangan atau alergi: pasein mengatakan tidak ada alergi pantanagan
makanan yaitu hindari makanan yang mengandung glukosa.
3. Pola Eliminasi
 Buang Air Besar (BAB)
 Frekuensi:sebelum sakit pasien mengatakan BAB 2x/hari,
 Dan saat sakit pasien mengatakan BAB 2x/sehariWaktu:pagi dan malam
Warna:kuning Konsistensi:lembek
 Kesulitan (diare, konstipasi, inkontinensia):pasien mengatakan tidak ada
kesulitan saat BAB
 Buang Air Kecil (BAK)
 Frekuensi:sebelum sakit pasien mengatakan BAK 4 x/hari
 Saat sakit pasien mengatakan BAK 3x/perhari Warna.kuning
 Kesulitan (dysuria, nokturia, hematuria, retensi, inkontinensia): pasien
mengatakan tidak ada kesulitan dalm BAK

5
 0 = Mandiri 3 = Dibantu orang lain dan peralatan
1 = Dengan alat bantu 4 = Ketergantungan / ketidakmampuan
2 = Dibantu orang lain
Kegiatan 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Berpakaian / berdadan √
Toiletting √
Mobilisasi ditempar tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan Rumah √

Alat bantu (kruk, pispot, tongkat, kursi roda): pasien mengatakan tidak
menggunakan alat bantu
Kekuatan otot: 5 5
3 5
Kemampuan ROM: aktif
Keluhan saat beraktivitas: pasien mengatakan keluhan saat beraktivitas yaitu
nyeri tempat operasi

4. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur: sebelum sakit lama tidur 8 Jam setelah sakit tidur dari jam 22:
00 terbangun jam 06.00 pagi hari / tidur siang: pasien mengatakan jarang
tidur siang, tidur sore: pasien mengatakan tidak pernah tidur sore
 Kebiasaan menjelang tidur: pasien mengatakan kebiasaan menjelang tidur
tidak ada
 Masalah tidur (insomnia, terbangun dini, mimpi buruk): pasien
mengatakan tidak ada masalah tidur .

6
  Lain-lain (merasa segar / tidak setelah tidur): pasien mengatakan merasa
segar setelah bangun tidur.

5.Pola Kognitif dan Persepsi

 Status mental (sadar / tidak, orientasi baik atau tidak): pasien sadar
 Bicara: Normal
 Kemampuan berkomunikasi: Ya
 Kemampuan memahami: Ya
 Tingkat ansietas: Ringan
 Pendengaran: DBN ( dalam batas normal )
 Penglihatan (DBN, Buta, Katarak, Kacamata, Lensa Kontak, dll): dalam
batas normal
 Vertigo: pasien mengatakan tidak pusing
 Ketidaknyamanan / Nyeri (Akut / Kronis): pasien mengatakan nyeri pos
operasi dengan skala nyeri 6
P: nyeri tempat operasi
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dibagian kaki kiri
S: skala 6
T: hilang timbul 2-3 menit
 Penatalaksanaan Nyeri: kolaborasi dokter dan perawat pemberian
cetorolak 3x40 mg dan teknik relaksasi napas dalam

6.Persepsi Diri dan Konsep Diri

Perasaan klien tentang masalah kesehatan: pasien mengatakan mengalami
penyakit DM namun baru kali ini melakukan operasi ulkus diabetikum pedis
sinistra sehingga pasien mempercayakan tim medis untuk merawat pasien.

7
7.Pola Peran Hubungan
 Pekerjaan: wiraswasta
 Sistem pendukung: keluarga
 Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan RS: pasien mengatakan
tidak ada masalah keluarga yang berkenaan dengan perawatan rumah sakit
 Kegiatan sosial: pasien mengatakan jarang mengikuti kegiatan social

8.Pola Seksual dan Reproduksi

Tanggal menstruasi terakhir (TMA): -
Masalah menstruasi: -
Pap Smear terakhir: -
Masalah seksual berhubungan dengan penyakit: -

9.Pola Koping dan Toleransi Stress

 Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (finansial,
perawatan diri): pasien mengatakan perawatan diri sebagian dilakukan
sendiri dan sebagan dibantu oleh keluarga
 Kehilangan/perubahan besar dimasalalu: pasien mengatakan tidak ada
kehilangan/perubahan besar dimasalalu
 Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping): pasien mengatakan
saat ada masalah selalu berkomunikasi dengan keluarga
 Penggunaan obat untuk menghilangkan stress: pasien mengatakan tidak
ada penggunaan obat untuk menghilangkan stres
 Keadaan emosi dalam sehari-hari (santai / tegang): pasien mengatakan
keadaan emosi dalam sehari-hari santai karna ada keluaraga dan tuhan .

8
10.Keyakinan dan Kepercayaan
Agama: pasien mengatakan beragama Kristen
Pengaruh agama dalam kehidupan: pasien mengatakan sering mengikuti
kebaktian
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran: compos mentis GCS: 15
Klien tampak Sakit: sakit karena nyeri pada ulkus diabetikum pedis
sinistra,kerusakan intergritas kulit,dan pasien mengatakan demam
BB: 60 Kg
TB: 168 cm
2. Tanda-Tanda Vital
TD: 110/80 mmHg
N: 98 x/m
RR: 20 x/m
S: 38,2 0C
Spo2: 98
3. Kulit
Warna kulit (sianosis, icterus, pucat eritema, dll): sawo matang,kulit teraba
hangat tampak kemerahan pada area wajah, dan juga terdapak kerusakan
kulit/jaringan pada area kaki sebelah kiri Nampak ada luka operasi,yang dibalut
dengan kain kassa dan ada bercak darah
Kelembapan: tampak kulit pasien lembab
Turgor kulit: turgor kulit tampak baik
Ada atau tidaknya oedema: tampak ada odema pada kaki kiri karena adanya
luka pos op ulkus diabetes pedis sinistra dibagian jari jempol sampai ke
telunjuk dan diatas punggung kaki

9
4.Kepala / Rambut
Inspeksi : bentuk simetris, warna rambut bersih, tampak bersih, tidak
ada ketombe, tidak ada kutu, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak ada benjolan,pasien teraba
hangat

5.Mata
Inspeksi : penglihatan normal, bentuk mata simetris, lapang pandang
normal, konjungtiva an anemis, tidak memakai kacamat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

6.Telinga
Inspeksi : mampu mendengar dengan baik, bentuk simetris, tidak ada
serumen, tidak menggunakan alat bantu telinga
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada bemjolan

7.Hidung dan Sinus

Inspeksi : simestri, penciuman baik, tidak ada secret, tidak ada cuping
hidung, tidak terpasang O2
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

8.Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada stomatitis, tidak ada gangguan
menelan, tidak ada peradangan dan kelainan, jumlah gigi tidak lengkap, bibir
Nampak kering
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

10
9.Leher
Inspeksi : bentuk normal tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

10.Thoraks atau Paru

Inspeksi : pengembangan simetris, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan,
Palpasi : pergerakan dinding dada teratur, tidak ada odema
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

11.Jantung
Inspeksi : simetris kiri kanan, ictus kardis tidak terlihat, tidak ada
palpitasi
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : suara jantung terdengan S1 S2, lup dup
12.Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris,tidak terdapat benjolan
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, turgor kulit <2 detik
Perkusi : bising usus normal
Auskultasi : suara peristaltic terdengar
13.Genetalia
Inspeksi : tidak terpasang kateter.
Palpasi : tidak terkaji
Rektal
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji

11
14.Ekstremitas
 Ekstermitas Atas
Inspeksi : pada ekstermitas atas pasien tampak terpasang infus RL
ditangan bagian sebelah kanan 20 tpm.
Palpasi : tidak ada myeri tekan
 Ekstermitas bawah
Inpeksi : Ekstermitas bagian bawah pada kaki kiri terdapat luka pos
operasi ulkus DM pedis sinistra, luka dibalut dengan kasa steril dan kasa
kasa rol dan diviksasi dengan hepaviks dengan karakteristik luka
pengkajian luka
 lebar luka 10 cm
 dengan kedalaman luka 3-5 cm
 terdapat pada kaki kiri mulai dari bagian jari jempol dan jari telunjuk dan
punggung kaki hingga ke telapak kaki jempol area luka ada pus ,tampak
odema, dan dibagian tepi luka warna kemerahan dan ada gangrene pada
area jempol bagian dalam.
Palpasi : ada nyeri tekan di kaki kiri pos op

15.Vaskuler Perifer
CRT : <2 detik
Clubbing: tampak tidak ada clubbing
Perubahan warna: -
16.Neurologis
Status mental / GCS: 15 eye 4 verbal 5 motorik 6

12
F. Pemeriksaan Penunjang (Diagnostik dan Laboratorium)
(Dibuat setiasp dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan)
1. Kimia darah
No. Hari / Tgl Janis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 jumat 30-06- Kolestrol total 175mg/dl <200
23
2 jumat 30-06- Ureum 81 mg/dl 20-50
23
3 jumat 30-06- Kreatinin 1,5 mg/dl < 1,5
23
4 jumat 30-06- Asam urat 8.0 mg/dl 2,5-7,0
23
5 jumat 30-06- Glukosa sewaktu 267 mg/dl <140
23
6 jumat 30-06- Na 131 C mmol/l 136-145
23
7 jumat 30-06- K 4.7 C mmol/L 3.5-5.1
23
8 jumat 30-06- CL 98 C mmol/l 98-107
23
2. Darah lengkap
1 jumat 30-06- Haemoglobin (HGB) 12.1 g/dl 12.0-17.0
23
2 jumat 30-06- Eritrosit (RBC) 3.97juta/ul 4,3-5,6
23
3 jumat 30-06- Hematokrit (HCT) 35,7% 40-48
23
4 jumat 30-06- MCV 89,9 fl 80-100
23
5 jumat 30-06- MCH 30,5 pg 28.0-32.0
23
6 jumat 30-06- MCHC 33,9 g/dl 31.0-35.0
23
7 jumat 30-06- WBC (Leukosit) 18,1ribu/Ul 4.0-10.0
23
8 jumat 30-06- Trombosit (PLT) 254ribu/Ul 150-440
23
9 jumat 30-06- MPV 6,4 fl 7.2-11,1
23
10 jumat 30-06- RDW-CV 11,8 % 11,5-14,5
13
 23
11 jumat 30-06- RDW-SD 42.4 fl 37.0-54.0
23
jumat 30-06- PDW 19,0 fl 9.0-17.0
12 23
13 jumat 30-06- Basophil 1,2H% 0.0-1.0
23
14 jumat 30-06- Eosinophil 9,3% 1.0-5.0
23
15 jumat 30-06- Neutrofil 76,0H % 25.0-60.0
23
3. Hematologi
1 Selasa 03-07- Bleeding time 4 menit
23
2 Selasa 03-07- Bleeding time 8 menit
23
3 Rabu 04-07-23 Glukosa sewaktu 154 mg/dl < 140
4 Rabu 04-07-23 Glukosa sewaktu 82 mg/dl < 140

4. Penatalaksanaan Pengobatan
No. Tgl Jenis (Oral / IV / IM / Dosis Indikasi
Topikal
1 30/06-06/06-23 IVFD RL (IV) 20 TPM 500 ml Mengembalikan
keseimbangan elektrolik
2 30/06-06/06-23 Paracetamol drip (IV) 3x500 mg Penurun panas
3 25/06-29/06-23 Omeprazole (IV) 2X 40 mg Obat untuk lambung
4 25/06-29/06-23 Ketrolak (IV) 3x30 mg Anti nyeri
5 25/06-29/06-23 Ampiciline (IV) 2x1g Antibiotic
6 25/06-29/06-23 Levemir (IM) 1x14 golongan insulin analog
kerja panjang (Long-Acting)
7 25/06-29/06-23 Nevorapid (IM) 3X10 golongan insulin analog
kerja cepat (Rapid-Acting).
8 25/06-29/06-23 Gentamicine antibiotik berbentuk salep
yang digunakan untuk
mengobati infeksi pada kulit
9 25/06-29/06-23 Metrodinazole (drip) 3x500 Antibiotic
mg)
14
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
1. Pasien mengatakan nyeri tempat 1. Tanda-Tanda Vital
operasi
P:pasien mengatakan nyeri tempat
operasi
Q:nyeri seperti tertusuk-tusuk
R:nyeri di kaki sebelah kiri
S: skala 6
T: hilang timbul 2-3 menit
2. Pasien mengatakan terdapat luka
operasi. Pada luka operasi ada
balutan kassa dan ada bercak darah
pada kassa
3. Pasien mengatakan demam dan
mengigil
DATA OBJEKTIF
TD: 110/80 mmHg N: 98 x/m
RR: 20 x/m S: 38,2 0C
Spo2: 98
2. Pasien tampak meringis
3. Ekstermitas bagian bawah pada kaki
kiri terdapat luka pos operasi ulkus DM
pedis sinistra, luka dibalut dengan kasa
steril dan kasa kasa rol dan diviksasi
dengan hepaviks dengan karakteristik
luka pengkajian luka lebar luka 10
cmdengan kedalaman luka 3-5 cm
terdapat pada kaki kiri mulai dari
bagian jari jempol dan jari telunjuk dan
punggung kaki hingga ke telapak kaki
jempol area luka ada pus ,tampak
odema, dan bagian tepi luka warna
kemerahan dan ada gangrene pada area
jempol bagian dalam.
4. Terpasang invus RL 20 tpm
5. Hasil leb abnormal
WBC (Leukosit): 18,1 ribu/ul
PDW : 19.0 fl
Eosinophil : 9,3 %
Ureum : 81 mg/dl
6. Pasien tampak lemas,kulit teraba
hangat,dan kulit area wajah tampak
kemerahan serta bibir kering.
15
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Agen pencendera fisik Nyeri akut

1. Pasien mengatakan nyeri tempat (prosedur operasi ulkus
operasi DM pedis sinistra )
P:pasien mengatakan nyeri tempat
operasi
Q:nyeri seperti tertusuk-tusuk
R:nyeri di kaki sebelah kiri
S: skala 6
T: hilang timbul 2-3 menit
DO:
1. Ttv TD: 110/80 mmHg N: 98 x/m
RR: 20 x/m S: 38,2 0C Spo2: 98
2. Pasien tampak meringis

Fektor mekanis (pos

DS : Kerusakan intergritas op ulkus DM pedis
1. Pasien mengatakan terdapat luka kulit/jaringan sinistra debridemen )
operasi. Pada luka operasi ada
balutan kassa dan ada bercak darah
pada kassa
DO :
1. Ttv TD: 110/80 mmHg N: 98 x/m
RR: 20 x/m S: 38,2 0C Spo2: 98
2. Ekstermitas bagian bawah pada kaki
kiri terdapat luka pos operasi ulkus
DM pedis sinistra, luka dibalut
dengan kasa steril dan kasa kasa rol
dan diviksasi dengan hepaviks
dengan karakteristik luka pengkajian
luka lebar luka 10 cmdengan
kedalaman luka 3-5 cm terdapat pada
kaki kiri mulai dari bagian jari jempol

16
 dan jari telunjuk dan punggung kaki
hingga ke telapak kaki jempol area
luka ada pus ,tampak odema, dan
bagian tepi luka warna kemerahan
dan ada gangrene pada area jempol
bagian dalam.
3. Hasil leb abnormal
WBC (Leukosit): 18,1 ribu/ul
PDW : 19.0 fl
Eosinophil : 9,3 %
Ureum : 81 mg/dl

DS:
1. Pasien mengatakan demam dan Proses penyakit Hipertermi
mengigil (peradangan)
DO:
2. Ttv
TD: 110/80 mmHg
N: 98 x/m
RR: 20 x/m
S: 382 0C
2. Pasien tampak lemas,kulit teraba
hangat,dan kulit area wajah tampak
kemerahan serta bibir kering.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi ulkus
DM pedis sinistra )
2. kerusakan intergritas kulit/jaringan berhubungan dengan Fektor mekanis (pos op
ulkus DM pedis sinistra debridemen)
3. hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (peradangan)

17
 RENCANA INTERVENSI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL INTERVENSI
(Tujuan, Kriteria Hasil)
Selasa 27-06-23 1.nyeri akut Manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor ttv
3x24 jam maka diharaapkan tingkat nyeri 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
menurun dengan kriteri hasil: kualitas, intensitas nyeri
1. Nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri nonferbal
2. Meringis menurun 4. Identifikasi factor dan memperberat dan memperingan
nyeri
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgesic

2.kerusakan intergritas jaringan Perawatan integritas kulit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor ttv
3x24 jam diharapkan intergritas kulit dan jaringan 2. Identifikasi penyebab gangguan intergritas kulit
meningkat menurun dengan kriteri hasil: 3. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
1. Kerusakan jaringan dan kulit menrun Perawatan luka
menurun 1. Monitor karakteristik luka (mis.
2. Kemerahan menurun Drainese,warna,ukuran,bau)
3. Gangrene menurun 2. Monitor tanda-tanda infeksi
4. Edema menurun 3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Bersihkan jeringan gangrene
5. Berikan salap yang sesuai ke kulit /lesi
18

3.Hipertermi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam maka diharapkan
termoregulasi membaik dengan kriteria hasil :
1. Suhu tubuh membaik( 36-37,0)
2. Suhu kulit membaik
19
6. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
7. Kolaborasi pemberian antibiotic
Manajemen hipertermi
1. Monitor ttv
2. Identifikasi penyebab hipertermi
3. Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang tipis
4. Anjurkan tirah baring
5. Berikan kompres hangat jika demam
6. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit
7. Kolaborasi pemberian antipiretik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF

Selasa 04 - 12:10 13:00

06-23 WIT 1. Memonitor ttv WIT S: pasien mengatakan nyeri tempat
Respon hasil : operasi
TD: 110/80 mmHg P:pasien mengatakan nyeri tempat
N: 98 x/m operasi
RR: 20 x/m Q:nyeri seperti tertusuk-tusuk
S: 38,2 0C R:nyeri di kaki sebelah kiri bawah
Spo2: 98 S: skala 5
2. Mengidentifikasilokasi,karakteristik,durasi,frekwensi, T: hilang timbul
kualitas ,intensitas nyeri.
respon hasil : O: keadaan umum: lemas
P:pasien mengatakan nyeri tempat operasi Ttv TD: 110/80 mmHg
Q:nyeri seperti tertusuk-tusuk N: 98 x/m RR: 20 x/m
R:nyeri di kaki sebelah kiri S: 37,5 0C Spo2: 98
S: skala 6 Pasien tampak meringis
T: hilang timbul 2-3 menit
3. mengidentifikasi respon nyeri nonferbal A: Nyeri akut berhubungan dengan
respon hasil: pasien tampak meringis agen pencedera fisik (prosedur
4. mengidentifikasi factor dan memperberat dan operasi)/ belum teratasi
memperingan nyeri
respon hasil: pasien mengatakan nyeri terasa berat P : lanjutkan intervensi
bangun dari tempat tidur dan nyeri terasa ringan ketika 1. manajemen nyeri
20
 tirah baring atau tidur 2. identifikasi respon nyeri
5. memberikan teknik nonfarmakologis untuk nonferbal
mengurangi nyeri respon hasil: pasien antusias untuk 3. berikan teknik
mengikuti teknik relaksasi napas dalam nonfarmakologis untuk
6. Kolaborasi pemberian analgesic Respon hasil : mengurangi nyeri
ketorolac 3x 30 g 4. Kolaborasi pemberian
pasien mengatakan masih nyeri tempat operasi analgesic jika perlu

Selasa 04 - 12:10 Perawatan integritas kulit 13:00 S: pasien mengatakan terdapat luka
06-23 WIT 1. Memonitor ttv WIT post op ulkus DM pedis sinistra
Respon hassil : TD: 110/80 mmHg N: 98 x/m O: keadaan umum :lemas
RR: 20 x/m S: 38,2 0C Spo2: 98 Ttv : TD: 110/80 mmHg
2. mengidentifikasi penyebab gangguan intergritas kulit N: 98 x/m RR: 20 x/m
respon hasil: S: 37,5 0C Spo2: 98
Post operasi ulkus DM pedis sinistra diantar ibu jari dan A: keruskan intergritas jaringan
jari telunjuk punggung kaki dan dibawa telapak kaki
/ belum teratasi
3. mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Respon hasil:
P: lanjutkan intervensi
Pasien diberikan ajuran dan pasien antusias.
a. Perawatan integritas kulit
Perawatan luka
1. Monitor ttv
1. Memonitor karakteristik luka (mis.
2. identifikasipenyebab gangguan
Drainese,warna,ukuran,bau)
intergritas kulit/jaringan
Respon hasil: luka ulkus DM pedis sinistra,terbalut
b. Perawatan luka
dangan perban saat dibuka ada warna kuning ada pus
3. Monitor karakteristik luka
ukuran 5-10 cm panjang luka dan 3-5 cm kedalaman
(mis.Drainese,warna,ukuran,bau
luka dan luka berbau.
21
 2. Memonitor tanda-tanda infeksi )
Respon hasil : luka dibuka ada pus ada ganggren ada 4. Monitor tanda-tanda infeksi
jaringan mati 5. Bersihkan dengan cairan Nacl
3. membersihkan dengan cairan Nacl 6. Bersihkan jeringan gangrene
Respon hasil: luka dibersihkan menggunakan kassa yang 7. Berikan salap yang sesuai ke
dibasahi nacl kulit /lesi jika perlu
4. membersihkan jeringan gangrene 8. Memasang balutan sesuai jenis
Respon hasil: mengangkat gangrene mengunakan luka
gunting dan pinset jeruji 9. Pertahankan teknik steril saat
5. memberikan salap yang sesuai ke kulit /lesi jika perlu melakukan perawatan luka
respon hasil hasil: gentamicine salap 10. Kolaborasi pemberian antibiotic
6. Mememasang balutan sesuai jenis luka jika perlu
Respon hasil :luka ditutup menggunakan kassa steril dan
dilapisi dengan kassa rol dan di fiksasi dengan hepafiks
7. mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka respon hasil: perawat menggunakan APD lengkap
denganperawatan luka steril
8. Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
Pemberian antibiotic
Respon hasil: iv ampiciline 3x1 dan metrodinazole drip
3x500mg

Selasa 04 - 12:10 13:00

06-23 WIT 1. Memonitor ttv WIT S: Pasein mengatakan demam dan
22
 Respon hasil: TD: 110/80 mmHg N: 98 x/m mengigil
RR: 20 x/m S: 38,2 0C Spo2: 98 O : keadaan umum : lemah
2. mengidentifikasi penyebab hipertermi Ttv : TD: 110/80 mmHg
respon hasil: pasien mengatakan demam dan mengigil N: 98x/m
3. Menganjurkan pasien untuk memakai pakaian yang tipis RR: 20 x/m
Respon hasil: pasien mengatakan masih merasa demam S: 37,5 0C
pada saat melonggarkan pakaian Spo2: 98
4. Menanjurkan tirah baring
Respon hasil: pasien terlihat rileks A : hipertermi berhubungan dengan
5. Menganjurkan kompres hangat pada dahi jika demam
proses penyakit / belum teratasi
Respon hasil: pasien pun mengikuti apa yang di
sampaikan / belum teratasi
6. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit jika perlu P: lanjutkan intervensi
Respon hasil: cairan RL 20 tpm 1. Monitor ttv
7. Kolaborasi pemberian cairan antipiretik respon 2. Identifikasi penyebab
hasil:drip paracetamol drip 3x500 S: 37,5 hipertermi
3. Berikan kompres hangat
4. Kolaborasi pemberian cairan
elektrolit
5. Kolaborasi pemberian
antipiretik

Rabu -05- 10:00 1. Memonitor ttv 11:20 S: pasien mengatakan nyeri tempat
06-23 WIT Respon hasil : WIT operasi berkurang
23
 TD: 120/80 mmHg P:pasien mengatakan nyeri
N: 83 x/m tempat operasi
RR: 20 x/m Q:nyeri seperti tertusuk-tusuk
S: 37,5 0C R:nyeri di perut bagian bawah
Spo2: 98 S: skala 3
2. Mengidentifikasilokasi,karakteristik,durasi,frekwensi, T: hilang timbul
kualitas ,intensitas nyeri.
respon hasil : O: keadaan umum: sedang
P:pasien mengatakan masi nyeri tempat operasi Ttv : TD 120/80
Q:nyeri seperti tertusuk-tusuk N:83x/m S: 37.3
R:nyeri di kaki sebelah kiri R:20x/m SPO2: 99%
S: skala 4
T: hilang timbul 2 menit A: Nyeri akut berhubungan dengan
3. mengidentifikasi respon nyeri nonferbal agen pencedera fisik (prosedur
respon hasil: pasien masi tampak meringis operasi)/ belum teratasi
4. memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi P : lanjutkan intervensi
nyeri respon hasil: pasien antusias untuk mengikuti 1. manajemen nyeri
teknik relaksasi napas dalam 2. identifikasi respon nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgesic jika perlu Respon nonferbal
hasil : ketorolac 3x 30 g 3. berikan teknik
pasien mengatakan nyeri tempat operasi berkurang nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
4. Kolaborasi pemberian
analgesic

Perawatan integritas kulit S:

Rabu -05- 10:00 1. Memonitor ttv 1. pasien mengatakan terdapat
24
06-23 WIT Respon hassil : luka post op ulkus DM pedis
TD: 120/80 mmHg sinistr
N: 83 x/m 11:20 2. pasien mengatakan sakitnya
RR: 20 x/m WIT berkurang setelah
S: 37,5 0C luka dirawat
Spo2: 98 O: keadaan umum :sedang
2. Memonitor karakteristik luka (mis. Ttv : TD: 120/80 mmHg
Drainese,warna,ukuran,bau) N: 83 x/m
Respon hasil: luka pos op ulkus DM pedis sinistra,luka RR: 20 x/m
warna kuning ada pus, ukuran 5-10 cm panjang luka dan S: 37,3 0C
3-5 cm kedalaman luka dan luka berbau.ada ganggren Spo2: 98
diarea tepi luka berwarna kemerahan
3. Memonitor tanda-tanda infeksi A: keruskan intergritas jaringan
Respon hasil : ada kemerahan, pembengkan
/ belum teratasi
4. membersihkan dengan cairan Nacl dan betadine
Respon hasil: luka dibersihkan menggunakan kassa yang
P: lanjutkan intervensi
dibasahi nacl dan betadine
1. Monitor ttv
5. membersihkan jeringan ganggren
2. Monitor karakteristik luka
Respon hasil: mengangkat gangrene mengunakan
(mis.Drainese,warna,ukuran,
gunting dan pinset jeruji
bau)
6. memberikan salap yang sesuai ke kulit /lesi jika perlu
3. Monitor tanda-tanda infeksi
respon hasil hasil: gentamicine salap
4. Bersihkan dengan cairan
7. Mememasang balutan sesuai jenis luka
Nacl dan betadine
Respon hasil :luka ditutup menggunakan kassa steril dan
5. Bersihkan jeringan nekrotik
dilapisi kasa rol dan diperban dengan hepafiks
6. Berikan salap yang sesuai ke
8. mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
kulit /lesi jika perlu
luka respon hasil: perawat menggunakan APD lengkap
7. Memasang balutan sesuai
dengan perawatan luka steril
25
 9. Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu jenis luka
Pemberian antibiotic 8. Pertahankan teknik steril saat
Respon hasil: iv ampiciline 3x1 dan metrodinazole drip melakukan perawatan luka
3x500mg 9. Kolaborasi pemberian
antibiotic

Rabu -28- 10:00 1. mengidentifikasi penyebab hipertermi 11:20 S: pasien mengatakan demam naik
06-23 WIT respon hasil : pasien mengatakan masih demam turun namun tidak mengigil lagi
2. memonitor suhu tubuh O : keadaan umum : sedang
respon hasil : suhu tubuh 37,5 TD: 120/80 mmHg
3. menganjurkan pasien kompres air hangat N: 83 x/m
respon hasil: pasien pun mengikuti apa yang di RR: 20 x/m
sampaikan S: 37,3 0C
4. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit Spo2: 98
jika perlu respon hasil:RL 20 tpm A : hipertermi berhubungan dengan
5. Kolaborasi pemberian antipiretik proses penyakit / belum teratasi
respon hasil : drip paracetamol 3x500 mg P: lanjutkan intervensi
suhu tubuh 37,3 1. Monitor ttv
2. identifikasi penyebab hipertermi
3. Kolaborasi pemberian cairan
elektrolit
4. Kolaborasi pemberian antipiretik

Kamis-06- 10:00 1. Memonitor ttv 11.00 S: pasien mengatakan nyeri tempat

07-2023 WIT Respon hasil : WIT operasi menghilang
26
 Ttv : TD 110/70 Skala : 1
N:82x/m
S: 37,4 O: keadaan umum: membaik
R:20x/m Ttv : TD 110/70
SPO2: 99% N:82x/m S: 36,1
2. Mengidentifikasilokasi,karakteristik,durasi,frekwensi, R:20x/m SPO2: 99%
kualitas ,intensitas nyeri
respon hasil : A: Nyeri akut berhubungan dengan
P:pasien mengatakan nyeri tempat operasi suda tidak agen pencedera fisik (prosedur
nyeri lagi operasi)/ teratasi
Q:nyeri seperti tertusuk-tusuk menghilang
R: tidak nyeri lagi di bagian kaki seblah kiri P : intervensi di hentikan, pasien
S: skala 2 pulang.
T: hilang timbul menghilang
3. mengidentifikasi respon nyeri nonferbal
respon hasil: pasien tampak membaik
4. memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri respon hasil: pasien antusias untuk mengikuti
teknik relaksasi napas dalam
5. Kolaborasi pemberian analgesic jika perlu Respon hasil :
ketorolac 3x 30 g pasien mengatakan masih nyeri tempat
operasi menghilang

Kamis-06- 10:00 Perawatan integritas kulit 11.00 S:

07-2023 WIT 1. Memonitor ttv WIT 1. pasien mengatakan sakitnya
27
 Respon hassil : berkurang setelah luka dirawat
TD: 110/70 2. Pasien mengatakan luka tidak
N:82x/m terasa sakit lagi
S: 37,4 O: keadaan umum :sedang
R:20x/m Ttv : TD: 110/70
SPO2: 99% N:82x/m
2. mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring S: 36,1
Respon hasil: Pasien diberikan ajuran dan pasien R:20x/m
antusias. SPO2: 99%
Perawatan luka A: keruskan intergritas jaringan
3. Memonitor karakteristik luka (mis.
/ teratasi
Drainese,warna,ukuran,bau)
Respon hasil: luka pos op ulkus DM pedis sinistra, pus
P: lanjutkan intervensi pasien pulang
berkurang, luka warna kuning ada ukuran 5-10 cm
panjang luka dan 3-5 cm kedalaman luka dan bau pada
luka berkurang .ada ganggren dan diarea tepi luka
berwarna kemerahan
4. Memonitor tanda-tanda infeksi
Respon hasil : ada kemerahan, pembengkan menurun.
5. membersihkan dengan cairan Nacl dan betadine
Respon hasil: luka dibersihkan menggunakan kassa yang
dibasahi nacl dan betadine
6. membersihkan gangrene
Respon hasil: mengangkat gangrene mengunakan
gunting dan pinset jeruji
7. memberikan salap yang sesuai ke kulit /lesi jika perlu
respon hasil hasil: gentamicine salap
8. Mememasang balutan sesuai jenis luka
28
 Respon hasil :luka ditutup menggunakan kassa steril dan
dilapisi kassa rol dan di fikasi dengan hepefiks
9. mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka respon hasil: perawat menggunakan APD lengkap
dengan perawatan luka steril
10. Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
Pemberian antibiotic
Respon hasil: iv ampiciline 3x1 dan metrodinazole drip
3x500mg

11.00 S: pasien mengatakan tidak demam

Kamis-06- 10:00 1. Memonitor ttv WIT lagi
07-2023 WIT Respon hasil : O : keadaan umum : membaik
Ttv TD 100/60 N:87x/m Ttv TD 100/60
S: 37,4 R:20x/m SPO2: 99% N:87x/m
2. mengidentifikasi penyebab hipertermi S: 36,1
respon hasil : pasien mengatakan tidak demam lagi R:20x/m
3. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit SPO2: 99%
respon hasil : RL 20 tpm A : hipertermi berhubungan dengan
4. Kolaborasi pemberian antipiretik proses penyakit / teratasi
Respon hasil: drip paracetamol 100 mg / teratasi
suhu tubuh 36,1 P: intervensi di hentikan, pasien
pulang

29
30