Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

KENDARI
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2210000005168

Provider : LAMBAI

Bulan Pelayanan : October 2022

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 5 Total Data : 5 Layak : 5 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 635.000 Total Tagihan : Rp. 635.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

042300111022P000022 SUNARIA (0000955175411) 16/10/2022 16/10/2022 Rp. 280.000 Layak

042300111022P000023 MARNIA (0002828035506) 06/10/2022 06/10/2022 Rp. 280.000 Layak

042300111022P000025 NAIMAH (0001075062486) 09/10/2022 09/10/2022 Rp. 25.000 Layak

042300111022P000118 JUHARNIATI (0000955187109) 02/10/2022 02/10/2022 Rp. 25.000 Layak

042300111022P000127 SURIATI. B (0002436719297) 10/10/2022 10/10/2022 Rp. 25.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP


Tanggal Selesai Verifikasi 19/12/2022 Pada Tanggal 19/12/2022

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,


Andi Abdul Haris Musliana Amd.keb

Anda mungkin juga menyukai