BAB III

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUS EDH ( EPIDURAL HEMATOM)

1. Data Demografi :
Nama anak : An. R
Jenis kelamin : √ Laki-laki  Perempuan
Tanggal lahir (umur) : Batang Taris / 26-02-2013
Diagnosa medis : EDH Paretal Dextra ( Epidural Hematom)
Data Orang Tua :
Nama Ibu : Ny. H Nama Bapak : Tn. A
Umur : 41 Tahun Umur : 52 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Mandailing Suku bangsa : Mandailing
Pendidikan : SMK Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat :Pasar Alamat :Pasar Sibuhuan,
Sibuhuan, Barumun, Kab.
Barumun, Padang lawas,
Kab. Padang Sumatra utara
lawas,
Sumatra utara

2. Pengkajian Primer
a. A = Airway
 Jalan nafas paten
 Tidak ada suara nafas tambahan
 RR : 14 /menit
b. B = Breathing
 Frekuensi napas 14 x/menit
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 SPO2 : 96-100%
c. C = Circulation
 Nadi 85 x/menit, teratur dan kuat angkat
 TD 116/70 mmHg
 Akral Hangat
 Edema tidak ada
  Turgor kulit : Baik
 CRT: <3 detik
d. D = Disability
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS =15, E4 V5 M6
 Reflek cahaya : +/+
 Pupil isokor diameter 2/2 mm
e. E = Exposure
 Tidak terdapat kelainan penyakit lainnya.

2. Status kesehatan saat ini

a. Alasan keluhan/keluhan utama

Pasien masuk IGD RSAM rujukan dari RSUD ujung batu pada hari
senin tanggal 20 n0vember 2023 dengan keluhan mual, muntah
sekitar 10-15 kali dalam sehari, sakit kepala.

b. Faktor pencetus
Pasien terjatuh dari pohon dengan ketinggian kurang lebih 2-3
meter

c. Lamanya keluhan  4 hari SMRS

d. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi

Dibawa ke IGD RSUD Hasibuan di observasi selama 2 jam tidak
ada komplikasi lain, saat pasien dibawa pulang ke rumah pasien
mengalami mual disertai muntah sebanyak 10-15 kali lalu keluarga
memanggil tenaga medis desa kerumah untuk dirawat di rumah,
setelah kurang lebih 1 malam dirawat di rumah tidak ada
perpenurunan frekuensi mual muntah, setelah diperiksa di dapatkan
kepala bagian kanan terasa lembek, selanjutnya pasien dirujuk ke
RSUD Ujung Batu karena alat tidak memadai senin pagi pasien di
rujuk ke RSUD Dr. Achmad Moechtar Bukittinggi.

e. Diagnosa medik
Epidural Hematom Paretal Dextra
 f. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu

g. Alergi
Keluarga pasien mengatakan tidak punya alergi terhadap makanan/
obat

h. Riwayat kesehatan sekarang

Pengkajian terhadap pasien dilakukan pada hari Selasa/21
November 2023 pada jam 09.00 wib dengan keluhan nyeri kepala
dan mual muntah.

3. Hasil pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Kalium 4.78 0.92 - 2.33
Natrium 136.9 10.6 - 19.4
Khlorida 111.8 0.27 - 4.7
SGPT 10 U/L 0 – 41
SGOT 22 U/L 0 – 40
Creatinine 0.47 mg/dl 0.51 – 1.17
Glucose 92 mg/dl 74 – 109
Urea/Bun 26.9 mg/dl 17 - 49

Pemeriksaan Darah Lengakap

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HGB 10.3 [g/dl] P 13.0-16.0 W 12.0-
14.0
RBC 3.86 P 4.5-5.5 W 4.0-
5.0
HCT 29.8 % P 42.0-52.0 W 37.0-
47.0
MCV 77.2 79-99
MCH 26.7 [pg] 27-31
MCHC 34.6 [g/dl] 33-37
RDW-CV 12.3 %
Differential
WBC 9.53 5.0-10.0
BASO% 0.1% 0-1
EO% 0.1% 1-3
NEUT% 85.9% 50-70
 LYMPH% 12.6% 20-40
MONO% 1.3% 2-8
IG% 0.3% 0-0.06

BASO# 0.01.000 0-0.2

EO# 0.01.000 0.045-0.044
NEUT# 8.19.000 1.8-8
LYMPH# 1.20.000 0.9-5.2
MONO% 0.12.000 0.16-1
IG5 0.03.000 0-0.06

PLT 264.000 150-450

PT 10.5
APTT 20.3

4. Terapi

No Nama obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1. IUFD Kaen 1B 15 tts/i
2. Ceftriaxon 2x1 gr
3. Paracetamol 3x250 mg
4. Ondancentron 3x1/2 amp
5. Monitol 4x50 cc
6. Tranexamat 3x180 gr
7. Vit.K 3x5 mg

A. Data Fokus

Data Subjektif Data objektif

 Pasien mengatakan nyeri  Pasien tampak meringis sesekali

kepala
 Pasien tampak lemah
 Pasien mengatakan nyeri
seperti berdenyut-denyut  Pasien tampak pucat

 Pasien mengatakan nyeri  Pengkajian PQRST

datang sewaktu-waktu
a. P : nyeri di kepala
 Pasien mengatakan skala
b. Q : nyeri terasa seperti berdenyut-denyut
 nyeri dari 1-10 skala c. R : nyeri berpusat pada titik yaitu
nyerinya 5. kepala
d. S : Skala nyeri : 5
e. T : nyeri datang sewaktu-waktu

 Vital Sign

a. TD : 116/70 mmHg
b. N : 85 x/i
c. RR : 14 x/i
d. S : 36 °C

 Pasien mengatakan sakit  Pasien tampak gelisah

kepala
 Pasien tampak muntah tanpa disertai mual
 Pasien mengatakan muntah
 Pasien tampak lesu/lemah
10-15 kali
 Pola napas ireguler. RR : 14 x/i
 Keluarga pasien
mengatakan, pasien sempat
pingsan selama kurang
lebih 10 menit

 Keluarga pasien  Pasien akan dilakukan tindakan

mengatakan pasien pembedahan kepala (Kraniotomy)
mengalami muntah 10-15
 Post-op pasien terpasang drain pada area
kali
pembedahan

 Pasien tampak lemah

 Pasien tampak pucat

 Konjungtiva anemis

B. Analisa Data
 Data fokus Masalah
No Etiologi
keperawatan

1 Ds : Agen pencidera fisik Nyeri Akut

(trauma kepala)
 Pasien mengatakan nyeri
kepala
 Pasien mengatakan nyeri
seperti berdenyut-denyut
 Pasien mengatakan nyeri
datang sewaktu-waktu
 Pasien mengatakan skala
nyeri dari 1-10 skala
nyerinya 5.
Do :

 Pasien tampak meringis

sesekali

 Pasien tampak lemah

 Pasien tampak pucat

 Pengkajian PQRST

a. P : nyeri di kepala
b. Q : nyeri terasa seperti
berdenyut-denyut
c. R : nyeri berpusat pada
titik yaitu
kepala
d. S : Skala nyeri : 5
e. T : nyeri datang
sewaktu-waktu

 Vital Sign
 a. TD : 116/70 mmHg
b. N : 85 x/i
c. RR : 14 x/i
d. S : 36 °C

2 Ds : Edema serebral Penurunan

(epidural Hematoma) Kapasitas Adaptif
 Pasien mengatakan
Intrakranial
sakit kepala

 Pasien mengatakan
muntah 10-15 kali

 Keluarga pasien
mengatakan, pasien
sempat pingsan selama
kurang lebih 10 menit

Do :

 Pasien tampak gelisah

 Pasien tampak muntah

tanpa disertai mual

 Pasien tampak
lesu/lemah

 Pola napas ireguler.

RR : 14 x/i

3. DS: Prosedur Risiko

Pembedahan Mayor Ketidakseimbangan
 Keluarga pasien
dan vomitus Cairan
mengatakan pasien
mengalami muntah 10-
15 kali

DO:
 Pasien akan dilakukan
tindakan pembedahan
kepala (Kraniotomy)

 Post-op pasien
terpasang drain pada
area pembedahan

 Pasien tampak lemah

 Pasien tampak pucat

 Konjungtiva anemis
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (trauma kepala)
2. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b/d Edema serebral (epidural
Hematoma)
3. Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan d/d oprasi pembedahan
mayor dan vomitus
 D. Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1 Nyeri akut b/d Tingkat Nyeri L. 08066 Manajemen Nyeri (I.08238)

agen pencedera Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapakan Observasi
fisik (trauma nyeri berkurang dengan KH
kepala) (D.0077) :  Identifikasi lokasi, karakteristik,
• Keluhan nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
menurun
• Meringis menurun intensitas nyeri
• Gelisah menurun  Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non
verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri
 (mis. TENS, hipnosis,
akupresure, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat
atau dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab periode dan

pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik,

jika perlu
2. Penurunan Kapasitas adaptif intra Pemantauan tekanan intracranial
kapasitas adaptif kranial (L.06049) (I.06198)
intracranial b/d
Setelah dilakukan tindakan Observasi
Edema serebral
keperawatan diharapakan
(epidural  Identifikasi penyebab
kapasitas adaptif
Hematoma) peningkatan TIK (mis. lesi
intracranial membaik
(D.0066) menempati ruang, gangguan
dengan KH
metabolisme, edema serebral,
 Sakit kepala menurun peningkatan tekanan vena,
 Gelisah menurun obstruksi, aliran cairan
 Muntah menurun serebrospinal, hipertensi,
 Pola napas membaik intrakranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran tekanan nadi
(selisih TDS dan TDD)
 Monitor penurunan frekuensi
jantung
 Monitor ireguleritas irama
napas
 Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
 Monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi
serebral
 Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
  Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK

Terapeutik

 Ambil sampel drainase cairan

serebrospinal
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
 Bilas sistem pemantauan, jika
perlu
 Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

Informasikan hasil pemantauan, jika

perlu

3. Risiko Keseimbangan cairan Pemantauan Cairan (I.03121)

Ketidakseimbangan (L.03020)
Observasi
Volume Cairan d/d
Setelah dilakukan tindakan
oprasi pembedahan  Monitor frekuensi dan kekuatan
keperawatan diharapakan
mayor dan vomitus nadi
ketidakseimbangan cairan
 Monitor frekuensi napas
menurundengan KH :
 Monitor tekanan darah
 Tidak ada tanda-tanda  Monitor berat badan
ketidakseimbangan  Monitor waktu pengisian
cairan kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor
kulit
 Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urin
 Monitor kadar albumin dan
protein total
 Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. osmolaritas serum,
hematokrit, natrium, kalium,
BUN)
 Monitor intake dan output
cairan
 Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urine
menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urin meningkat,
berat badan menurun dalam
waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia (mis. dispnea,
edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks
 hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
prosedur pembedahan mayor,
trauma atau perdarahan, luka
bakar, aferesis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)

Terapeutik

 Atur interval waktu pemantauan

sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

E. Implementasi dan Evaluasi

No Hari/ Tanggal Diagnosa Evaluasi

1. Selasa/ 21 Nyeri akut b/d agen S

November 2023 pencedera fisik - Pasien mengatakan nyeri kepala
(trauma kepala)
- Pasien mengatakan nyeri
 (D.0077) berdenyut-denyut

- Pasien mengatakan skala nyeri 5

O
- Pasien tampak meringis

- Pasien tampak lemah

- Pasien tampak pucat

- Pengkajian PQRST

P : nyeri di kepala
Q : nyeri terasa seperti berdenyut-
denyut
R : nyeri berpusat pada titik yaitu
kepala
S : Skala nyeri : 5
T : nyeri datang sewaktu-waktu
- Ku sedang
- Kes Compos Mentis
- TD : 116/70 mmHg
- N : 85 x/i
- RR : 14 x/i
- S : 36 °C

A
Nyeri
Rabu / 22
November 2023 P
Manajemen nyeri

S
- Pasien mengatakan nyeri sedikit
 berkurang karena post op

- Pasien mengatakan nyeri tidak

separah hari pertama

- Pasien mengatakan skala nyeri 4

O
- Pasien tampak gelisah

- Pasien tampak sedikit meringis

- Pasien tampak masih membatasi

Kamis / 23 geraknya
November 2023
- TD : 101/67 mmHg

- N : 72x/i

- RR : 24x/i

- Ku sedang

- Kes Compos Mentis

S
- Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang

O
- Skala nyeri 3

- Pasien tampak sudah bisa

berkomunikasi dengan baik

- Pasien tampak sudah lebih ceria

- Ku sedang
 - Kes Compos Mentis

- TD ; 110/ 80

- N ; 70x/i

- RR ; 20x/i

- S ; 36,6 C

A
Nyeri

P
Manajemen Nyeri

2. Selasa/ 21 Penurunan kapasitas S

November 2023 adaptif intrakranial - Pasien mengatakan sakit kepala
b/d Edema serebral
- Pasien mengatakan muntah 10-15
(epidural hematoma)
kali

- Keluarga pasien mengatakan,

pasien sempat pingsan selama
kurang lebih 10 menit

O
- Pasien tampak lemah

- Pasien tampak pucat

- Pasien tampak mual

- TD : 116/ 70 mmHg

- N ; 85x/i

- RR ; 14x/i
 - S ; 36 C

A
Tekanan Intrakranial
P
Rabu / 22
Pemantauan tekanan intrakranial
November 2023

S
- Pasien mengatakan masih sakit
kepala di bagian post op

- Pasien mengatakan masih mual

O
- Pasien tampak sedikit gelisah

- Pasien tampak lemah

- TD : 101/67 mmHg

- N : 72x/i

- RR : 24x/i

- Ku sedang

- Kes Compos Mentis

A
Kamis / 23 Tekanan Intrakranial
November 2023

P
Pemantauan tekanan intrakranial

S
- Pasien mengatakan sakit kepala
 sudah berkurang

- Pasien mengatakan sudah tidak

ada lagi mual dan muntah

O
- Pasien tampak lebih tenang

- Ku sedang

- Kes Compos Mentis

- TD ; 110/ 80

- N ; 70x/i

- RR ; 20x/i

- S ; 36,6 C

A
Tekanan Intrakranial
P
Pemantauan Tekanan Intrakranial

3. Selasa/ 21 Resiko S
November 2023 ketidakseimbangan - Keluarga pasien mengatakan
cairan d/d prosedur pasien mengalami muntah
pembedahan mayor sebanyak 10 kali

O
- Post op terpasang drain

- Pasien tampak lemah

- Pasien tampak pucat

- Konjungtiva anemis

- TD : 116/ 70 mmHg
 - N ; 85x/i

- RR ; 14x/i

- S ; 36 C

A
Ketidakseimbangan cairan

Rabu/ 22 P
November 2023 Pemantauan Cairan

S
- Keluarga pasien mengatakan
pasien sudah muntah 1 kali

- Keluarga pasien mengatakan

pasien mual

O
- Post op terpasang drain

- Pasien tampak masih sedikit

lemah

- TD : 101/67 mmHg

- N : 72x/i

- RR : 24x/i

Kamis / 23 - Ku sedang
November 2023 - Kes Compos Mentis

A
Ketidakseimbangan cairan
P
Pemantauan cairan

S
- Keluarga pasien mengatakan
sudah tidak muntah sama sekali

O
- Pasien tampak lebih tenang

- Pasien terpasang drain

- Drain pada pasien berjumlah 20

cc

- Konjuntiva tidak anemis

- TD ; 110/ 80

- N ; 70x/i

- RR ; 20x/i

- S ; 36,6 C

A
Ketidakseimbangan cairan
P
Pemantauan Cairan