PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)
UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

NAMA PASIEN : …………………………

NO. RM : ………………..............

DENGAN MENANDATANGANI DOKUMEN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA :

1. SAYA TELAH MENGETAHUI TENTANG HAK-HAK DAN KEWAJIBAN SAYA
SEBAGAI PASIEN DI KLINIK TALI BAJU
2. SAYA MEMBERIKAN KUASA KEPADA PIHAK KLINIK TALI BAJU UNTUK
MEMBERIKAN PERAWATAN, PEMERIKSAAN FISIK, PROSEDUR
DIAGNOSTIK, DAN ATAU TERAPI.
3. SAYA TIDAK DIPERKENANKAN MEMBAWA BARANG-BARANG BERHARGA
YANG TIDAK DIPERLUKAN (SEPERTI PERHIASAN, BARANG ELEKTRONIK,
DLL) DAN KLINIK TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KERUSAKAN ATAU
KEHILANGAN BARANG-BARANG TERSEBUT.
4. SAYA SETUJU UNTUK MENGIKUTI TATA CARA MENGAJUKAN KELUHAN
SESUAI PROSEDUR YANG ADA.
5. UNTUK PEMBIAYAAN PEMERIKSAAN *)
a. SAYA MENYATAKAN SETUJU SEBAGAI PASIEN ATAU PENANGGUNG
JAWAB PASIEN**) DENGAN STATUS UMUM UNTUK MEMBAYAR TOTAL
BIAYA PERAWATAN YANG DIBERIKAN SESUAI RINCIAN BIAYA DAN
KETENTUAN KLINIK.
b. SAYA MENYATAKAN SETUJU SEBAGAI PASIEN ATAU PENANGGUNG
JAWAB PASIEN **)
c. DENGAN BIAYA DITANGGUNG PENJAMIN UNTUK SEGERA
MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI.
.............., …………………...
Jam : ………….

Yang Membuat Pernyataan

Pasien/Keluarga Pasien**) Petugas Klinik

(……………………………………….) (……………………………………….)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
*) Beri tanda silang (x) sesuai yang dipilih
**) coret yang tidak perlu