Kasus Langka dari COVID-19-Induced Acute

Eksaserbasi Oral Dermatitis Herpetiformis di a Pasien Geriatri

Pendahuluan:
Dermatitis herpetiformis (DH) adalah penyakit autoimunvesiculobullous yang
berhubungan dengan celiac enteropathy. Manifestasi klinis DH adalah timbulnya ruam
papulovesikular pada kulit. Keterlibatan mukosa mulut pada DH sangat jarang.Penelitian
ini bertujuan untuk mendeskripsikan dampak COVID-19 terhadap eksaserbasi akut oral
dermatitis herpetiformis.

Laporan Kasus:
Seorang wanita berusia 74 tahun dirujuk ke Oral Medicine Department dengan keluhan
utama kulit melepuh selama seminggu dan ulkus di rongga mulut muncul dua hari yang
lalu. Pemeriksaan ekstraoral ditemukan krusta pada leher dan ekstremitas. Bibir tampak
kering dan deskuamatif. Pemeriksaan intraoral mengungkapkan lesi erosif ditutupi dengan
plak putih-kekuningan di sisi kanan dan kiri mukosa bukal, ulkus dengan diameter 0,5 cm,
dan hemoragik purpura pada mukosa bukal kiri dan batas lateral kanan lidah. Pemeriksaan
histopatologi lesi kulit menunjukkan lepuh subepitel dengan sel eosinofil dan neutrofil.
Diagnosis definitif dermatitis herpetiformis dibuat. Dia diberi deksametason intravena 5
mg, cetirizine 10 mg, dan klindamisin 300 mg oleh dokter kulit. Kami memberikan obat
kumur asam hialuronat 0,025% untuk sariawan dan petroleum jelly untuk bibir. Lesi oral
mengalami perbaikan yang signifikan setelah 4 minggu pengobatan. Dua bulan kemudian,
pasien mengalami eksaserbasi akut setelah terinfeksi COVID-19 (anti-SARS-CoV-2 IgG
S-RBD >40.000 AU/mL). Lisan Lesi sembuh setelah sebulan pengobatan.

Kesimpulan:
COVID-19 dapat memicu eksaserbasi akut dermatitis herpetiformis. SARS-CoV-2
menyebabkan disregulasi imun dan reaksi hipersensitivitas.

Kata kunci:
COVID-19, dermatitis herpetiformis, pasien geriatri.

Pendahuluan:

Dermatitis herpetiformis (DH) adalah penyakit autoimun vesiculobullous yang

pertama kali diusulkan oleh Louis Dühring pada tahun 1884. DH adalah penyakit kronis
dan berulang yang disebabkan oleh hipersensitivitas terhadap gluten. Faktor predisposisi
terjadinya DH adalah genetik yang melibatkan Human Leukocyte Antigens (HLAs) DQ2
dan DQ8. DH dapat terjadi pada semua usia, tetapi sebagian besar kasus terjadi pada
dewasa muda antara usia 15 dan 40 tahun. Laki-laki lebih dominan dengan perbandingan
3:2 dibandingkan perempuan.1,2 Lesi DH pada laki-laki umumnya terdapat pada mulut
dan alat kelamin. Dermatitis herpetiformis merupakan dermatitis vesiculobullous yang
jarang terjadi dan lebih sering terjadi di negara-negara Skandinavia dan Inggris. . Studi
yang dilakukan di Finlandia menunjukkan bahwa prevalensi DH adalah 10,4 per 100.000
penduduk. Insiden DH yang lebih tinggi tercatat di Irlandia dan predominan pada orang
Kaukasia dibandingkan dengan orang Asia atau Afrika Amerika.4 Prevalensi DH pada
orang Kaukasia adalah 10 per 100.000 populasi Manifestasi klinis DH adalah terjadinya
ruam papulovesikular pada kulit. . Lesi sering terletak di siku, permukaan ekstensor lengan
bawah, lutut, dan bokong. Ruam bersifat polimorfik, yang meliputi plak, papula,
eritematosa, dan vesikel. Bullae besar jarang ditemukan pada manifestasi klinis DH.1 Lesi
ini akan menghasilkan hiperpigmentasi dan hipopigmentasi. Manifestasi lainnya termasuk
rasa terbakar dan gatal.
Keterlibatan mukosa mulut pada dermatitis herpetiformis sangat jarang dan hanya
terjadi pada 9,6-10% pasien.6 Schuerman et al pertama kali melaporkan lesi oral dermatitis
herpetiformis pada tahun 1966. Fraser et al mengklasifikasikan lesi oral dermatitis
herpetiformis menjadi empat jenis, termasuk jenis eritematosa, pseudo-vesikuler, purpura,
dan erosif. Fraser menjelaskan bahwa lesi oral dermatitis herpetiformis menunjukkan
gambaran klinis dan histopatologis yang khas.
Sejak pandemi COVID-19 terjadi, muncul beberapa kekhawatiran terkait dampak
infeksi COVID-19 terhadap penyakit autoimun, salah satunya adalah autoimmune bullous
disease (AIBD). Pasien dengan COVID-19 mengalami kegagalan multiorgan yang
disebabkan oleh badai sitokin. Badai sitokin menghasilkan sel inflamasi seperti IL-1B, IL-
17, dan TNF-ÿ yang mengakibatkan kerusakan organ di paru-paru dan hati. Beberapa studi
menunjukkan bahwa sitokin terkait dengan COVID-19 juga dapat terlibat pada pasien
dengan pemfigoid bulosa.8,9 Laporan kasus ini bertujuan untuk menggambarkan dampak
infeksi COVID-19 pada eksaserbasi akut lesi oral dermatitis herpetiformis.

Presentasi Kasus Seorang:

Wanita berusia 74 tahun dirujuk dari Departemen Dermatologi dan Venereologi ke
Departemen Penyakit Mulut RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung. Pasien dirawat di rumah
sakit selama 4 hari dan telah diberikan dexamethasone 5 mg intravena, cetirizine tablet 10
mg, dan clindamycin tablet 300 mg. Berdasarkan anamnesis, lepuhan pada kulit yang
terasa panas, perih, dan gatal muncul pertama kali 1 minggu yang lalu. Keluhan sariawan
yang nyeri di rongga mulut mulai muncul 2 hari yang lalu. Pasien mengalami nyeri hebat
pada siang hari. Dia tidak memiliki riwayat medis penyakit sistemik apa pun dan tidak
minum obat apa pun. Pemeriksaan ekstraoral menunjukkan wajah simetris dan kelenjar
getah bening regional tidak teraba dan tidak nyeri. Dia memiliki banyak kerak di leher,
bokong, dan ekstremitas atas dan bawah (Gambar 1).
Pemeriksaan intraoral menunjukkan erosi yang ditutupi oleh lapisan putih
kekuningan pada mukosa bukal kanan dan kiri, haemorrhagic purpura pada mukosa bukal
kanan dan kiri dan lidah lateral kanan, ulkus dengan diameter 0,5 cm pada batas lateral kiri
lidah, dan sisa akar 12, 14, 15, 16, 17, 26, 27, 33, 34, 35, dan 36 gigi (Gambar 2).
Pemeriksaan hematologi menunjukkan peningkatan nilai leukosit (15,93 x 103 /μL),
eosinofil (6%), dan neutrofil segmental (77%). Biopsi kulit pada lesi di paha kiri dilakukan
untuk menegakkan diagnosis pasti. Hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan
terbentuknya lepuhan subepidermal yang mengandung sel eosinofil dan neutrofil (Gambar
3).
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang yang
sesuai, diagnosis pasti adalah lesi oral yang berhubungan dengan dermatitis herpetiformis
dengan diagnosis banding dermatosis pemfigoid bulosa dan IgA linier.
Diagnosis tambahan adalah cheilitis eksfoliatif, ulkus traumatis kronis pada batas
lateral kiri lidah, periodontitis apikal kronis et causa sisa-sisa akar 12, 14, 15, 16.17, 26,
27, 33, 34, 35, 36, dan kronis umum. gingivitis marginal. Terapi yang diberikan oleh
Department of Oral Medicine meliputi obat kumur asam hialuronat 0,025% dan petroleum
jelly. Pasien diinstruksikan untuk menyikat gigi secara teratur, tidak mengkonsumsi
makanan yang mengandung gluten, berkumur menggunakan obat kumur asam hialuronat
0,025% tiga kali sehari, dan mengoleskan petroleum jelly untuk melembabkan bibir.
Pasien juga disarankan untuk melakukan scaling dan pencabutan sisa-sisa gigi bagian atas
dan bawah. Prognosis kasus ini baik.
Lesi oral menunjukkan perbaikan yang signifikan pada kunjungan kedua, 10 hari
setelah perawatan (Gambar 4). Lesi erosif di rongga mulut mulai sembuh. Dia tidak
merasakan sakit sama sekali dan tidak kesulitan makan makanan padat. Pasien
menggunakan obat kumur asam hialuronat 0,025% dan petroleum jelly secara teratur.
Pasien tersebut terinfeksi COVID-19 dua bulan kemudian dan dirawat di ruang
isolasi COVID-19 Rumah Sakit Umum Hasan Sadikin Bandung selama 1 minggu. Ia
mengalami gejala khas COVID-19 (demam, nyeri otot, dan sesak napas) dan penurunan
saturasi oksigen (87,3%). Eksaserbasi akut lesi dermatitis herpetiformis pada kulit dan
perioral terjadi setelah pasien terinfeksi COVID-19. Pemeriksaan ekstraoral menunjukkan
kerak pada perioral, lesi erosif ditutupi oleh plak putih kekuningan pada batas vermilion
bibir atas (Gambar 5). Tes laboratorium menunjukkan nilai anti-SARS-CoV-2 IgG S-RBD
(>40.000 AU/mL), eosinofil (6%), eosinofil total (0,50 x 103 /μL), protein C-reaktif (2
mg/dl) , kuantitatif D-dimer (3,72 μg/mL) selama rawat inap. Gambar rontgen dada
menggambarkan gambaran ground-glass dari tengah ke paru kanan bawah (Gambar 6).
Pasien didiagnosis dengan bronkopneumonia kanan.
Lesi intraoral sembuh setelah satu bulan perawatan (Gambar 7). Pasien mengaku
menghindari makanan yang mengandung gluten dan rutin menggunakan obat-obatan yang
disediakan oleh Departemen Oral Medicine. Tidak ada efek samping atau reaksi yang tidak
diinginkan dari obat yang dia konsumsi. Terapi lanjutan dari Departemen Dermatologi dan
Kelamin meliputi tablet metilprednisolon (24 mg/hari), tablet cetirizine 10 mg, dan tablet
ranitidin 150 mg. Pasien disetujui dan persetujuan tertulis untuk kasus ini termasuk
gambarnya, dan institusi juga telah menyetujui untuk dipublikasikan. Kasus ini telah sesuai
dengan Deklarasi Helsinki.

Diskusi:
Dermatitis herpetiformis (DH) adalah manifestasi mukokutan penyakit celiac
(CD), di mana gluten memicu gatal, ruam melepuh pada individu yang rentan secara
genetik. Etiologi DH adalah multifaktorial dengan pengaruh genetik dan autoimun yang
kuat.10 Patofisiologi DH melibatkan serangkaian faktor autoimun yang kompleks seperti
predisposisi genetik dan lingkungan.3 Human leucocytes antigen (HLA) DQ2 atau DQ8
merupakan faktor predisposisi untuk DH.11 DH dan CD merupakan respon autoantibodi
terhadap tissue transglutaminase (TG) 2 pada serum dan mukosa usus halus.12
Diagnosis DH ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis, histologis dan
serologis. Pemeriksaan histologis lesi DH awal mengungkapkan adanya sel neutrofil,
fragmen neutrofil, eosinofil, dan fibrin pada dermis papiler. Lesi DH juga ditandai dengan
adanya deposit IgA di atas dermis papiler. Langsung. imunofluoresensi adalah standar
emas untuk diagnosis DH, dengan sensitivitas 90-95% dan spesifisitas 95-100%. Hasil
imunofluoresensi langsung menunjukkan adanya deposit IgA berupa granula pada daerah
papila pada lapisan mukosa rongga mulut.6,13
Penyakit bulosa autoimun (AIBD) dapat dipicu oleh faktor lingkungan pada
individu yang rentan secara genetik.
Infeksi virus merupakan salah satu faktor lingkungan yang memicu reaksi
autoimun. SARS-CoV-2 dapat merangsang sistem kekebalan tubuh secara berlebihan yang
menginduksi sintesis autoantibodi dan memicu penyakit autoimun. Laporan sebelumnya
menunjukkan kasus pemfigus vulgaris yang dipicu oleh infeksi COVID-19.14 Laporan
lain juga menjelaskan 18 dari 93 pasien AIBD mengembangkan AIBD flare-up setelah
infeksi COVID-19.8 SARS-CoV-2 menyebabkan kekebalan disregulasi dan menginduksi
keadaan hipersensitivitas. Ada mimikri molekuler antara virus dan protein manusia, di
mana respons imun yang meningkat terhadap SARS-CoV-2 bereaksi silang dengan protein
manusia yang memiliki urutan peptida yang sama dengan virus. Reaktivitas silang karena
kesamaan antara protein imunogenik pada membran virus SARS-CoV-2 dan molekul
ekstraseluler manusia mungkin merupakan pemicu yang masuk akal. Proses autoimunitas
diawali dengan migrasi sel T CD8+ ke tempat infeksi yang mengakibatkan kematian sel
target dan fagositosis oleh makrofag.
Terdapat afinitas alami antara virus dan antigen inang, yang menghasilkan
identifikasi dan penghancuran autoantigen oleh sistem imun.14,15 Java et al juga
menjelaskan kemampuan coronavirus untuk mengaktifkan jalur komplemen dan potensi
keterlibatannya dalam penyakit. keparahan.9,16 Permulaan AIBD dapat dihasilkan oleh
keadaan sistem kekebalan yang terlalu terstimulasi. Vaksin membentuk komponen
substansial dari faktor lingkungan yang mempengaruhi sistem kekebalan tubuh. Vaksinasi
terhadap COVID-19 dapat memicu eksaserbasi penyakit bulosa autoimun. Produksi
autoantibodi disebabkan oleh disfungsi sel T pengatur yang memicu respons imun humoral
pada individu yang rentan. Aktivasi sel T sitotoksik juga dapat merangsang eksaserbasi
penyakit, terutama pada kelompok pemfigoid. Vaksinasi SARS-CoV-2 dikaitkan dengan
disregulasi komplemen yang dapat menyebabkan eksaserbasi pemfigoid bulosa dan
pemfigoid membran mukosa (MMP). Generasi sitokin proinflamasi dan interferon tipe I
setelah vaksinasi akan menginduksi proliferasi sel imun bawaan dan adaptif. Pasien yang
divaksinasi pada fase aktif penyakit lebih rentan mengalami eksaserbasi penyakit pasca
vaksinasi.6,8,17
Strategi terapi untuk pasien dengan penyakit bulosa autoimun selama pandemi
COVID-19 adalah mengendalikan penyakit ringan dengan kortikosteroid topikal atau
intralesi, dapson, dan doksisiklin. Dosis steroid sistemik ÿ10 mg/hari dapat dilanjutkan
selama pengobatan. Dosis prednisolon >10 mg/hari harus diturunkan bertahap hingga
dosis efektif terendah. Tingkat keparahan penyakit bulosa autoimun harus
dipertimbangkan dalam pengurangan dosis steroid. Pengurangan yang signifikan dalam
dosis steroid dapat menyebabkan kekambuhan penyakit.8
Terapi utama DH adalah menghindari konsumsi makanan yang mengandung
gluten. Terapi supresi menggunakan dapson dengan dosis 25-100 mg per hari untuk jangka
waktu singkat dapat mengobati gejala lokal dan mengurangi keparahan cedera kulit.
Anonkhina et al menjelaskan terapi yang diberikan pada pasien dengan lesi dermatitis
herpetiformis dermatitis oral. Pasien disarankan untuk menghindari makanan yang
mengandung gandum, oat, rye, barley dan biji-bijian lainnya.5 Pasien diberi obat sulfonat,
vitamin B dan vitamin C, asam lipoat, metionin, dan asam folat. Perawatan di
rongga mulut meliputi terapi antiseptik menggunakan chlorhexidine, aplikasi salep
glukokortikoid 0,025%, dan minyak biji rami tiga kali sehari selama 14 hari.6
Dalam laporan kasus ini, terapi yang diberikan oleh Department of Oral Medicine
meliputi obat kumur asam hialuronat 0,025%
dan petroleum jelly. Asam hialuronat bertindak sebagai penghalang antimikroba
yang mengurangi penetrasi bakteri ke dalam jaringan. Asam hialuronat menghambat
kerusakan jaringan dan mempercepat penyembuhan luka dengan menghambat sel
inflamasi serin proteinase.19–21 Asam hialuronat juga mendegradasi enzim lisosom
seperti hialuronidase dan kondroi tinase sehingga menimbulkan efek penyembuhan
luka.22 Collela et al menganalisis mekanisme penyembuhan luka melalui penggunaan
asam natrium hialuronat. Asam hialuronat dapat meningkatkan aktivitas fibroblas dengan
mempromosikan re-epitelisasi dan penutupan luka.23
Kesimpulan:
Pada laporan kasus ini, infeksi COVID-19 dapat memicu eksaserbasi akut
dermatitis herpetiformis. SARS-CoV-2 menyebabkan disregulasi imun dan menginduksi
reaksi hipersensitivitas. Dokter gigi dapat berkolaborasi dengan departemen lain dalam
mendiagnosis dan merawat lesi rongga mulut yang berhubungan dengan dermatitis
herpetiformis.