PEMERINTAH KOTA KUPANG

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

UPT PUSKESMAS KUPANG KOTA
Jln. Ir. Soekarno No.1 Kel. Bonipoi, KodePos 85221
Telp (0380) 8443239, Email: Puskkupangkota@gmail.com
Tahun Terakhir Berkunjung NO RM :
2019 2020 2021 KAJIAN AWAL PASIEN

2022 2023 2024 NO BPJS :

A. INFORMASI UMUM
Nama Lengkap :…………………………………………………..
NIK :……………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………..
TTL :…………………………………………………..
Pendidikan :…………………………………………………..
Nama Ibu/Istri : ………………………………………………… Nama Ayah/Suami :
……………………………………….
Alamat :……………………………………............... Agama :
………………………………..
No Hp :…………………………………………………..
B. KEBUTUHAN KHUSUS
Alat bantu dengar Kaca mata Tongkat Kursi roda Disabilitas
Lainnya Tidak ada
C. DATA PSIKOLOGI DAN SOSIAL
Bicara : Jelas Tidak mengerti
Komunikasi : Verbal Non verbal Apatis
Status Emosional : Stabil/tenang Marah Cemas Takut
Rendah diri Sedih
Sosiologi : Komunikasi efektif Komunikasi tidak efektif
Menarik diri

D. RIWAYAT PEKERJAAN
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat berbahaya ( mis : kimia, gas, dll )
Tidak Ya, sebutkan………….
Riwayat bepergian dalam 1 bulan terakhir :
Tidak ya, sebutkan……………………
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Alergi : Obat Tidak Ya, sebutkan
Makanan Tidak Sebutkan
2. Riwayat Penyakit dan pengobatan :
Hipertensi DM PJK Asma Stroke
Hepatitis
Ginjal TB Paru Kanker Tidaka ada Lain –
 lain………………………
3. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Hipertensi DM PJK Asma Stroke
Hepatitis
Ginjal TB Paru Kanker Tidak ada Lain –
lain………………………

F. POLA KEBIASAAN
Nutrisi : Cukup makan sayaur/buah Kurang makan sayur/ buah
Tidak makan sayur/ buah
Istirahat : Baik Cukup Insomnia
Aktivitas : 30 menit/hari < 30 m3nit/hari
Faktor risiko terpapar asap rokok : Tidak Ya, perokok aktif Perokok
pasif
Minum alkohol : Ya Tidak
G. SKRINING RISIKO CEDERA/ JATUH
1. Apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh Ya
Tidak
2. Apakah menggunakan obat yang menggangu keseimbangan Ya
Tidak
3. Apakagh jika berdiri dan/ atau berjalan membutuhkan bantusn orang lain Ya
Tidak

H. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ( KHUSUS BALITA )

1. Format MTBM
2. Format MTBS
J. PARTOGRAF ( Khusus untuk ibu hamil )

K. ODONTOGRAM ( khusus untuk pasien kesehatan gigi dan mulut )