PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

NOMOR 08/RSNH/PDNH/V/2021
TENTANG
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

Dengan Nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang

DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH,

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Nur Hidayah berkomitmen melakukan

manajemen informasi dan rekam medis yang memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Bahwa setiap orang berhak mendapatkan informasi yang sesuai
haknya terkait rumah sakit;
c. Bahwa setiap rekam medis merupakan dokumen rahasia yang
harus diperlakukan sesuai ketentuan;
d. Bahwa Peraturan Direktur nomor 08 tahun 2019 sudah harus
dilakukan pembaharuan;
e. Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas maka perlu
ditetapkan peraturan direktur tentang manajemen informasi dan
rekam medis Rumah Sakit Nur Hidayah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 tahun 1999 tentang perlindungan

konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 208 tentang Keterbukaan
Informasi Publik;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
6. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2016 tentang Informasi dan
Transaksi Elektronik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 tentang
Rahasia Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 4 tahun 2018 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
12. Fatwa Majelis Ulama Indonesia nomor 6/munas vi/mui/2000
tentang hak asasi manusia (HAM);
13. Fatwa Dewan Syariah Nasional – Majelis Ulama Indonesia Nomor
107/DSN-MUI/X/2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah
Sakit Berdasarkan Prinsip Syariah;
14. Peraturan Pengurus Rumah Sakit Nur Hidayah Nomor 01/P-
PRSNH/I/2021 tentang Peraturan Internal rumah sakit (Hospital
Bylaws);
15. Peraturan Direktur RS Nur Hidayah nomor 396 tahun 2016
tentang Penyelenggaraan Rumah Sakit Syariah;
16. Keputusan Direktur RSNH Nomor 06/RSNH/KDNH/I/2020 tentang
Pemberlakuan Kode Etik di RS Nur Hidayah..

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH TENTANG

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT NUR
HIDAYAH.
KESATU : Kebijakan manajemen informasi dan rekam medis Rumah Sakit Nur
Hidayah sebagaimana tercantum dalam lampiran dan merupakan satu
bagian tak terpisahkan dengan peraturan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan kebijakan manajemen
informasi dan rekam medis dilaksanakan oleh Direktur.
KETIGA : Dengan diterbitkannya Peraturan Direktur ini maka Peraturan Direktur
nomor 08 tahun 2019 tentang Rekam Medis dinyatakan dicabut dan
sudah tidak berlaku.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak ditetapkan.
 Ditetapkan di Bantul
pada tanggal : 23 Ramadhan 1442 H
05 Mei 2021 M
DIREKTUR

Dr. ESTIANNA KHOIRUNNISA

Tembusan :
1. Pengurus Rumah Sakit Nur Hidayah
Hidayah;
2. Seluruh Kepala Bidang/Bagian, Unit Pelayanan dan Unit Kerja
Kerja;
3. Arsip
 Lampiran
Peraturan Direktur RS Nur Hidayah
Nomor : 08/RSNH/PDNH/V/2021
Tanggal : 23 Ramadhan 1442 H
05 Mei 2021 M

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

BAB I
MANAJEMEN INFORMASI
Bagian kesatu
Ketentuan umum manajemen informasi
Pasal 1

1. Sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) adalah sistem teknologi informasi
komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan
rumah sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan, dan prosedur administrasi
untuk memperoleh informasi secara tepat serta akurat, dan merupakan bagian dari
Sistem Informasi Kesehatan.
2. Sistem informasi kesehatan adalah seperangkat tatanan yang meliputi data,
informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat, serta sumber daya manusia yang
saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau
keputusan yang berguna dalam mendukung pembangunan kesehatan.
3. Penyelenggaraan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Nur Hidayah (SIM
RSNH) harus mengacu peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Unit kerja RM dan SIMRS bertanggungjawab mengelola SIM RSNH dengan sumber
daya manusia yang terdiri atas kepala unit serta staf dengan kualifikasi analisis
sistem, programmer, hardware, dan pemeliharaan jaringan dalam jumlah yang sesuai
kebutuhan, kompeten dan terlatih.
5. Unit kerja RM dan SIMRS mengintegrasikan data dan informasi klinis serta
manajerial sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan
ditingkat rumah sakit.

Bagian kedua
 Mengidentifikasi kebutuhan informasi
Pasal 2

1. Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk

memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
2. Kemampuan menerima dan memberikan informasi memerlukan perencanaan yang
efektif sehingga informasi diterima, dikumpulkan dan digunakan selama asuhan
pasien untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif.
3. Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara
lain:
a. Para profesional pemberi asuhan (PPA);
b. Para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan;
c. Badan/pihak lain di luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi
tentang operasional dan pelayanan rumah sakit.
4. Perencanaan juga mempertimbangkan misi rumah sakit, pelayanan yang diberikan,
sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif
antara pemberi pelayanan.
5. Prioritas kebutuhan informasi dari sumber-sumber memengaruhi strategi manajemen
informasi dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut, sesuai dengan
ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber
daya manusia serta tekhnikal lainnya.
6. Perencanaan SIMRS yang komprehensif meliputi seluruh unit kerja dan pelayanan
yang ada di rumah sakit.

Bagian ketiga
Merancang suatu sistem manajemen informasi
Pasal 3

1. Sistem informasi manajemen merupakan teknologi yang harus secara cermat

disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa depan, serta sumber
dayanya.
2. Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen
informasi yang ada saat ini serta membantu mengintegrasikan aktivitas seluruh unit
kerja dan pelayanan rumah sakit.
3. Proses seleksi teknologi informasi yang sesuai dengan kebutuhan RS dilakukan
melalui koordinasi dan partisipasi para professional pemberi asuhan (PPA), para
kepala bidang/bagian, dan kepala unit pelayanan/kerja.
4. Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/bagian serta kepala
unit pelayanan/kerja berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan
menggunakan teknologi manajemen informasi.

Bagian keempat
Mendefinisikan serta mendapatkan data dan informasi
Pasal 4

1. Sistem manajemen data dan informasi menyiapkan kumpulan data dan informasi
yang rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi
asuhan (PPA), kepala bidang/bagian, kepala unit pelayanan/kerja, serta badan/pihak
lain di luar rumah sakit.
2. Kumpulan data merupakan bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja
rumah sakit karena dapat memberikan gambaran atau profil rumah sakit selama
kurun waktu tertentu dan dapat membandingkan kinerja dengan RS lain dimana
kumpulan data tersebut terdiri atas:
a. Data mutu dan insiden keselamatan pasien
b. Data surveilans infeksi
c. Data kecelakaan kerja

Bagian kelima
Menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi
Pasal 5

1. Data yang sudah dikumpulkan dianalisis dan diubah menjadi:

a. Informasi mendukung asuhan pasien.
b. Informasi mendukung manajemen rumah sakit.
c. Informasi mendukung program manajemen mutu.
d. Informasi mendukung pendidikan dan penelitian.
2. Data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisis dan diubah menjadi informasi yang
memberikan gambaran/profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu dan dapat
digunakan untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit lain sebagai bagian
penting dalam upaya peningkatan kinerja rumah sakit disegala bidang.
3. Secara khusus, kumpulan data terdiri atas data mutu dan insiden keselamatan
pasien, data surveilans infeksi, data kecelakaan kerja, manajemen risiko, sistem
manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta tinjauan
 pemanfaatan/utilisasi digunakan untuk mengetahui kinerja RSNH terkini dan
mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
4. Data diolah menjadi informasi hanya dilakukan oleh staf pengolah data yang memiliki
hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung
jawabnya

Bagian keenam
Mengirim serta melaporkan data dan informasi
Pasal 6

1. Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
2. Format dan metode penyampaian data dan informasi kepada pengguna yang
menjadi sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna. Strategi penyampaian
meliputi
a. Memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan
pengguna
b. Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses
pengambilan keputusan
c. Memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh
pengguna
d. Mengaitkan sumber data dan informasi
e. Memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
3. Data dan informasi hanya diberikan oleh staf yang memiliki hak akses terhadap data
dan informasi yang akan dikirimkan/dilaporkan.
4. Rumah sakit dapat memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Bagian ketujuh
Mengintegrasikan dan menggunakan informasi
Pasal 7

1. Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
2. Perpustakaan RSNH sebagai tempat pengumpulan data dan informasi dapat diakses
oleh PPA, peneliti, pendidik, kepala bidang/bagian, dan kepala unit pelayanan/kerja
untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung jawab masing-masing.
3. RSNH menyediakan fasilitas informasi termasuk literatur ilmiah dan manajemen,
panduan praktik klinis, hasil penelitian, metode Pendidikan, Internet, materi cetakan
di perpustakaan, sumber pencarian daring (online), dan materi pribadi yang
semuanya merupakan sumber yang bernilai sebagai informasi terkini untuk
mendukung asuhan atau manajemen secara tepat waktu.

BAB II
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Bagian kesatu
Ketentuan umum rekam medis
Pasal 8

1. Pelayanan rekam medis Rumah Sakit Nur Hidayah harus memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan prinsip-prinsip syariah.
2. Sistem pendokumentasian rekam medis berupa sistem pendaftaran, assembling,
coding dan indexing, pelaporan dan penyimpanan.
3. Setiap petugas yang berhak mengisi atau berhak mengakses berkas rekam medis
harus disumpah untuk menjaga kerahasiaan isi rekam medis.
4. Pelayanan rekam medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien
5. Panitia rekam medis bertanggungjawab menjaga pelayanan rekam medis agar
sesuai standar.
6. Unit Rekam Medis merupakan unit kerja yang bertanggungjawab mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
7. Rekam medis memiliki aspek-aspek yang sangat penting yaitu: aspek administrasi,
aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan,
aspek dokumentasi
8. Rekam medis memiliki kegunaan sebagai:
a. Alat komunikasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan
asuhan pasien (communication)
b. Dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien (financial billing)
c. Penyedia data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan (research & education)
d. Dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada pasien
(assessment)
e. Bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit klinis)
 f. Sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan
g. Bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit
h. Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun professional
pemberi asuhan (legal documentation).
9. Tujuan pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan adalah menunjang tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
yang didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat,
bernilai, dapat dipertanggungjawabkan, serta berfokus pada pasien dan keselamatan
pasien secara terintegrasi.

Pasal 9
Panitia rekam medis dan Unit Rekam Medis

1. Tugas panitia rekam medis adalah:

a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan rekam medis.
b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis.
c. Mengusulkan upaya yang perlu dalam penanggulangan pelayanan rekam
medis kearah yang lebih baik.
d. Menganalisa tingkat kualitas informasi dan rekam medis.
e. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis.
2. Wewenang panitia rekam medis adalah:
a. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian rekam medis baik
data klinis maupun non klinis.
b. Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar.
c. Menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak
memuaskan.
d. Merekomendasikan pemberian sanksi bagi SDI yang berkewajiban mengisi
rekam medis namun menolak untuk mengisi/melengkapi.
3. Unit Rekam Medis
a. Unit rekam medis dipimpin tenaga perekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan
b. Unit rekam medis mengelola sistem rekam medis yang tepat, benar, bernilai,
dan dapat dipertanggungjawabkan
c. Unit rekam medis menjaga keamanan dan kerahasiaan informasi kesehatan
baik kertas maupun elektronik harus disimpan sesuai dengan peraturan dan
 perundangan. Untuk informasi kesehatan elektronik harus dijamin keamanan
dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat, yaitu server di dalam rumah sakit,
salinan (backup) data rutin, dan data virtual (cloud).
d. Kepala Unit Rekam Medis secara otomatis menjabat sekretaris panitia rekam
medis.

Pasal 10
Nomor rekam medis dan berkas rekam medis

1. Setiap pasien yang menjalani asuhan dan pelayanan yang terdiri atas hasil asesmen,
rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien, baik sebagai pasien rawat inap,
rawat jalan dan gawat darurat, serta pasien yang datang untuk pemeriksaan
penunjang harus mempunyai rekam medis.
2. Satu nomor rekam medis dan satu berkas rekam medis berlaku hanya untuk satu
pasien.
3. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan di semua unit pelayanan baik pelayanan
medis, pelayanan penunjang, homecare, home visite, pelayanan spiritual dan rujukan
pihak luar rumah sakit untuk layanan penunjang harus memiliki nomor dan berkas
rekam medis di Rumah Sakit Nur Hidayah.
4. Berkas rekam medis yang digunakan adalah berkas yang sudah disyahkan
penggunaannya oleh direktur baik dalam format ujicoba maupun format definitif.
5. Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit sedangkan isinya adalah milik pasien
sehingga pasien bisa mendapatkan isi rekam medis dalam bentuk resume
pelayanan.
6. Setiap berkas rekam medis yang sudah digunakan dipelayanan di register kedalam
SIMRS sebagai data laporan bagian rekam medis.

Pasal 11
Ketenagaan perekam medis

1. Pengelola rekam medis adalah lulusan pendidikan perekam medis dan dapat dibantu
tenaga lain yang berkompeten sesuai ketentuan direktur.
2. Pengelola rekam medis wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien
3. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi setiap petugas sub bagian
rekam medis diberikan pelatihan secara berkala.
 Pasal 12
Monitoring Evaluasi

1. Panitia rekam medis melakukan monitoring dan evaluasi berkala tentang kegiatan
rekam medis dan melaporkan kepada direktur untuk ditindaklanjuti.
2. Kepala unit rekam medis melakukan pemantauan dan supervisi rutin harian kualitas
pelayanan rekam medis.
3. Rekam medis dilakukan review secara berkala dengan jumlah sampel yang memadai
dengan menggunakan indikator mutu minimal yaitu: angka keterlambatan
pengembalian rekam medis dan angka ketidaklengkapan rekam medis dan indikator
lainnya sesuai ketentuan direktur.
4. Review dilakukan oleh tim gabungan dari para pihak yang berwenang mengisi
dokumen rekam medis.

Bagian kedua
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS
Pasal 13
Jenis rekam medis

Jenis rekam medis di rumah sakit Nur Hidayah adalah

1. Rekam medis pasien rawat jalan
2. Rekam medis pasien rawat inap
3. Rekam medis pasien bayi baru lahir
4. Rekam medis pasien tindakan operasi
5. Rekam medis pasien obsgyn
6. Rekam medis pasien gawat darurat
7. Rekam medis gigi

Pasal 14
Isi rekam medis rawat jalan

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang kurangnya memuat :
1. Persetujuan Umum (General Consent) rawat jalan
2. Catatan Medis Rawat jalan
 Pasal 15
Isi rekam medis rawat inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat :

1. Persetujuan Umum (General Consent) rawat inap
2. Persetujuan rawat inap
3. Ringkasan keluar masuk
4. Catatan orientasi pasien baru
5. Catatan asesmen medis dan bina rohani
6. Catatan rencana asuhan (care plan) seluruh PPA
7. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
8. Grafik tanda vital
9. Catatan pemberian obat
10. Catatan asesmen dan asuhan pasien risiko jatuh dewasa/ anak
11. Pemberian pendidikan multidisiplin umum dan syariah
12. Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, EKG dan Rontgen)
13. Resume Perawat
14. Resume Medis

Pasal 16
Isi rekam medis BBL

Isi rekam medis untuk pasien bayi baru lahir (BBL) adalah:
1. Catatan pengkajian neonatus
2. Catatan perkembangan terintegrasi
3. Grafik tanda vital dan catatan pemberian obat
4. Resume perawat
5. Resume medis

Pasal 17
Isi rekam medis pasien operasi

Isi rekam medis pasien operasi adalah:

1. Persetujuan tindakan (Informed consent) bedah dan anestesi
2. Laporan persiapan operasi
3. Asesmen pra anestesi
4. Asesmen pra bedah
5. Ceklis keselamatan bedah
 6. Asuhan Preoperatif
7. Rekam asuhan keperawatan perioperatif
8. Asuhan Intraopratif
9. Asuhan post operasi
10. Monitoring penggunaan instrumen dan BHP
11. Laporan operasi
12. Catatan anastesi dan sedasi
13. Monitoring paska anestesi

Pasal 18
Isi rekam medis obstetri dan gynekologi

Isi rekam medis pasien obstetri adalah:

1. Asuhan kebidanan
2. Partograf
3. Catatan persalinan
4. Edukasi fikih darah wanita

Pasal 19
Isi rekam medis pasien gawat darurat

Rekam medis pasien gawat darurat adalah:

1. Triage
2. Asesmen gawat darurat kasus umum
3. Asesmen gawat darurat kasus kebidanan

Pasal 20
Isi rekam medis pasien gigi

Rekam medis pasien gigi adalah:

1. Orthogram
2. Catatan medis rawat jalan

Pasal 21
Resume medis
1. Resume medis dilakukan di bagian rawat jalan dan resume medis rawat inap.
2. Resume medis dijaga keberlangsungannya oleh bagian rekam medis
3. Resume medis rawat jalan memuat :
 a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
e. Status/kondisi pasien
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut
4. Resume medis rawat inap untuk setiap pasien pulang (discharge summary) memuat:
a. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain
b. Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain
c. Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan
d. Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual
e. Setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah
f. Kondisi pasien (status present)
g. Ringkasan memuat instruksi tindak lanjut
h. Ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga.

Bagian ketiga
PENCATATAN REKAM MEDIS

Pasal 22
Pencatatan rekam medis secara benar

1. Setiap kegiatan pelayanan dicatat dalam rekam medis dengan lengkap dan benar,
menggunakan pena dengan tinta warna hitam dan harus dapat dibaca dengan mudah.
2. Singkatan yang dapat digunakan dalam rekam medis adalah sesuai data singkatan yang
telah dibakukan oleh rumah sakit sedangkan singkatan yang tidak dibakukan tidak boleh
digunakan dalam pencatatan dalam rekam medis.
3. Standarisasi sistem kode diagnosis penyakit menggunakan ICD 10 sedangkan kode
prosedur/tindakan menggunakan ICD 9 atau sesuai ketentuan terkini dari pemerintah.
4. Pencatatan standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang
digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan dimonitor dan dievaluasi pelaksanaannya.
5. Pencatatan rekam medis bagi pemberi pelayanan dilakukan setelah selesai melakukan
pelayanan dan membubuhkan nama terang serta tandatangan/paraf.
6. Rekam medis pasien gawat darurat harus memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhannya.
7. Penulis catatan rekam medis dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan cara
mencoret bagian yang salah satu kali dengan garis lurus sehingga kesalahan tersebut
masih dapat dibaca serta dibubuhi paraf.
8. Pencatatan resume pasien keluar diisi oleh DPJP namun ketika DPJP tidak ada maka
resume pasien keluar dapat diisi oleh dokter bangsal yang kemudian harus ditanda
tangani atau diparaf oleh DPJP.
9. Petugas rumah sakit diperbolehkan memberikan resume medis pasien kepada pasien
yang bersangkutan atas permintaannya sendiri, jika terdapat pihak lain meminta resume
medis pasien maka harus ada surat kuasa dari pasien yang bersangkutan.
10. Pihak yang berwenang mengisi dokumen rekam medis wajib simpan rahasia kedokteran,
bertanggungjawab atas kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis sesuai
kewenangan masing – masing.
11. Setiap petugas yang mempunyai wewenang mengisi rekam medis
harus mencantumkan nama lengkap, tanda tangan atau paraf, tanggal dan
waktu pengisian.

Pasal 23
Pihak yang berwenang mengisi dan atau mengakses dokumen rekam medis

1. Pihak yang berwenang mengisi dokumen rekam medis sesuai porsi masing-masing dan
otomatis memiliki otoritas akses terhadap rekam medis adalah:

a. Petugas pendaftaran i. Penata Anestesi

b. Perekam Medis j. Ahli Gizi
c. Dokter Umum k. Apoteker
d. Dokter Spesialis l. Fisioterapis
e. Dokter gigi m. Rohaniawan
f. Dokter gigi spesialis n. Analis Kesehatan
g. Perawat o. Penata Rongten
h. Bidan

2. Pihak yang hanya memiliki otoritas akses terhadap rekam medis namun tidak berwenang
mengisi dokumen rekam medis adalah:
a. Petugas bagian asuransi e. Peserta didik
b. PKRS f. Peneliti yang diijinkan
c. Komite-Komite RSNH g. Pihak lain yang diijinkan direktur
d. SPI
3. Peserta didik yang diminta membantu mencatat di rekam medis tidak diperbolehkan
menuliskan nama dan tandatangann. Nama dan tandatangan yang dicantumkan tetap
petugas yang seharusnya mencatat sekaligus bertanggungjawab atas catatan
mahasiswa magang tersebut.

Pasal 24
Kelengkapan rekam medis

1. Rekam medis yang sudah selesai digunakan dalam pelayanan di analisis

kelengkapannya.
2. Analisis kelengkapan dilakukan pada setiap berkas rekam medis rawat jalan dan
rawat inap.
3. Rekam medis lengkap adalah rekam medis yang memiliki lembar rekam medis
sesuai dengan kebutuhannya dan lengkap dalam pengisian catatan rekam medis.
4. Analisis kelengkapan rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis.

Bagian keempat
PEMBAHARUAN REKAM MEDIS
Pasal 25
Penjagaan berkas lama dan ujicoba

1. Berkas rekam medis pasien merupakan alat komunikasi yang penting sebagai
sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien,
sehingga harus tersedia selama asuhan pasien rawat inap, untuk kunjungan rawat
jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
2. Setiap pasien memiliki berkas rekam medis, dapat dalam bentuk kertas maupun
elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi yang penting.
3. Berkas rekam medis ujicoba harus ditetapkan penggunaannya oleh direktur dan
diberi keterangan “UJICOBA” di sebelah kanan atas dengan waktu maksimal ujicoba
maksimal 3 (tiga) bulan.

Pasal 26
Pembaharuan rekam medis

1. Pembaharuan berkas rekam medis dapat dilakukan pada berkas rekam medis yang
aktif maupun non aktif.
2. Pembaharuan berkas rekam medis tetap menggunakan nomor rekam medis lama
dan setiap berkas RM yang diinaktifkan atau dimusnahkan harus dibuatkan resume.
3. Pembaharuan formulir rekam medis dilakukan agar formulir rekam medis dapat
menampung semua kebutuhan para pihak pengisi rekam medis serta meliputi semua
pelayanan yang diberikan terhadap pasien.
4. Berkas rekam medis dievaluasi dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan dan
secara periodic setahun sekali.

Bagian kelima
PENDISTRIBUSIAN, PENYIMPANAN DAN PEMUSNAHAN

Pasal 27
Pendistribusian rekam medis

1. Pendistribusian berkas rekam medis ke unit pelayanan dilakukan oleh petugas unit
rekam medis.
2. Rekam medis diikutsertakan ke unit pelayanan tujuan jika pasien ditransfer ke unit
pelayanan lainnya dalam rumah sakit
3. Pengembalian berkas rekam medis dari rawat jalan dilakukan setelah selesai
pelayanan
4. Pengembalian berkas rekam medis rawat inap dilakukan setelah pasien pulang
selambat-lambatnya dalam waktu 2x24 jam.

Pasal 28
Penyimpanan rekam medis

1. Sistem penyimpanan rekam medis adalah sistem sentralisasi.

2. Sistem penjajaran rekam medis adalah sistem terminal digit filling.
3. Sistem penomoran rekam medis menggunakan sistem nomor secara unit.
4. Pengambilan dan pengembalian berkas rekam medis menggunakan tracer dan
dilakukan oleh petugas rekam medis.
5. Retensi berkas rekam medis selama: 15 (lima belas) tahun untuk kusta dan
ketergantungan obat; 10 (sepuluh) tahun untuk penyakit anak, jiwa, orthopedi, dan
jantung; dan 5 (lima) tahun untuk umum, mata dan paru.
6. Penyimpanan berkas rekam medis retensi diletakan di ruang tertutup yang dilindungi
dari kerusakan dan kehilangan
7. Berkas rekam medis dinyatakan inaktif jika pasien meninggal atau tidak melakukan
kunjungan ulang dalam 15, 10 atau 5 (lima) tahun terakhir sesuai pengelompokannya
8. Lama penyimpanan berkas rekam medis inaktif selama 2 (dua) tahun.
9. Berkas rekam medis yang bernilai guna yaitu ringkasan masuk dan keluar, resume
medik, informed consent, catatan operasi, identifikasi bayi lahir dan lembar kematian
dilestarikan selamanya.
10. Lokasi penyimpanan rekam medis diletakkan pada tempat yang hanya dapat diakses
oleh perekam medis.
11. Penyimpanan berkas rekam medis inaktif dibuatkan ruang tersendiri yang
terpisah dari berkas aktif dengan pengelolaan yang memungkinkan
untuk diakses ketika dibutuhkan.
12. Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 4 tahun aktif dan 5
tahun inaktif.
13. Petugas rekam medis harus menjaga agar dokumen rekam medis tersimpan
dan tertata dengan baik serta terlindungi dari kemungkinan kehilangan,
kerusakan, gangguan, pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam
medis.

Pasal 29
Pemusnahan rekam medis

1. Pemusnahan dokumen rekam medis inaktif dapat dilakukan setelah masa simpan
rekam medis inaktif selesai dengan menyisakan lembar berkas rekam medis yang
bernilai guna
2. Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan setelah m i n i m a l 5 tahun
berada dalam ruang penyimpanan inaktif
3. Tata cara pemusnahan berkas rekam medis dilakukan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Pemusnahan dilakukan oleh tim pemusnah setelah membuat data pertelaan dengan
metode di cacah, dibuat bubur atau dibakar dan dibuatkan berita acara pemusnahan
yang diserahkan peda direktur, pemilik rumah dan dinas kesehatan.
5. Tim pemusnah terdiri dari unsur rekam medis dan administrasi yang dibentuk atas
rekomendasi panitia rekam medis.
 Bagian keenam
PERLINDUNGAN, PEMINJAMAN DAN KERAHASIAAN
Pasal 30
Perlindungan rekam medis

1. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang

unik/khas menandai pasien, yaitu dengan menggunakan kode warna rekam medis,
nomor rekam medis dan identitas pasien pada sampul rekam medis.
2. Rekam medis dilindungi dari kerusakan dengan cara ditempatkan pada rak terbuka
pada ruangan yang kering dan tidak lembab agar rekam medis tidak rusak.
3. Rekam medis dilindungi dari kehilangan dengan cara :
a. Pembuatan regulasi tentang perlindungan rekam medis
b. Menyimpan rekam medis di tempat yang tertutup
c. Himbauan kepada seluruh staf rumah sakit untuk tidak memasuki ruang rekam
medis selain petugas rekam medis
d. Ada proses untuk peminjaman rekam medis di dalam dan luar rumah sakit
4. Rekam medis dipelihara dengan maksud dan tujuan agar tidak rusak secara fisik
maupun isi rekam medis.
5. Setiap kehilangan berkas rekam medis harus dilaporkan dan ditindaklanjuti.

Pasal 31
Peminjaman rekam medis

1. Peminjaman rekam medis diperbolehkan bagi pihak internal dan eksternal.

2. Pihak peminjam internal adalah tim asuransi, tim PKRS, SPI, TKPRS, komite medik
dan pemangku jabatan struktural.
3. Peminjam eksternal adalah peneliti atau penegak hukum yang diijinkan oleh direktur.
4. Peminjaman rekam medis dengan ketentuan tidak diperbolehkan mengubah isi
rekam medis.
5. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari lingkungan rumah sakit.
6. Peminjaman dokumen rekam medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit
harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan ke direktur
b. Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari pasien
secara tertulis dengan bukti adanya surat kuasa bermaterai yang
ditandatangani oleh pasien, penerima kuasa dan mengetahui orang
tua/suami/istri/ahli waris.
 c. Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan surat perintah
permintaan alat bukti resmi dari kepolisian.

Pasal 32
Perlindungan kerahasiaan informasi rekam medis

1. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarganya bahwa seluruh

informasi dalam rekam medis pasien adalah rahasia dan hanya dibuka atas permintaan
pasien atau permintaan pihak lain sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
2. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien dan memberikan
perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien dengan menjaga privasi dan
kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi
yang bersifat sensitif.
3. Informasi yang tergolong rahasia adalah identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan.
4. Informasi yang tergolong rahasia dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
5. Pelepasan informasi dapat dilakukan oleh pasien terhadap pasien yang bersangkutan,
dan atau pihak lain yang disetujui oleh pasien dengan syarat tertentu.
6. Pasien atau pihak penerima kuasa pasien mempunyai hak untuk mengakses informasi
kesehatan dengan cara, yaitu :
a. Mengajukan permohonan secara tertulis kepada direktur melalui bagian rekam
medis.
b. Melampirkan foto copy kartu identitas pasien dan pihak penerima kuasa pasien.
c. Melampirkan Surat Kuasa pasien jika pihak pemohon adalah bukan pasien.
7. Pasien atau pihak penerima kuasa pasien mempunyai hak untuk mengakses informasi
kesehatan pasien dalam bentuk :
a. Ringkasan rekam medis
b. Surat keterangan diagnose
c. Surat keterangan rawat inap
d. Surat keterangan kegawatdaruratan
e. Surat keterangan kematian bagi pasien yang sudah meninggal
 Bagian ketujuh
Evaluasi dan review rekam medis
Pasal 33

1. Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau
review rekam medis dengan proses review harus sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
2. Review rekam medis berdasar dengan jumlah sampel yang mewakili PPA yang
memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
3. Review dilakukan oleh tim yang dibentuk oleh panitia rekam medis yang terdiri atas
staf medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi
untuk mengisi rekam medis pasien secara berkala setahun sekali..
4. Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, keabsahan,
dan lain-lain dari rekam medis serta informasi klinis.
5. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundangundangan
dimasukkan ke dalam proses review rekam medis.
6. Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis pasien yang saat
ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang.
7. Hasil review rekam medis dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit.

Ditetapkan di Bantul
pada tanggal : 23 Ramadhan 1442 H
05 Mei 2021 M
DIREKTUR

Dr. ESTIANNA KHOIRUNNISA