LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE DENGAN POST OP DEBRIDEMENT

Disusun oleh :
Ervin Yus Mariana
1202308191

PRODI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2023/2024
A. Pengertian
Definisi menurut WHO, Stroke adalah suatu keadaan dimana
ditemukan tanda-tanda klinis yang berkembang cepat berupa defisit
neurologik fokal dan global, yang dapat memberat dan berlangsung lama
selama 24 jam atau lebih dan atau dapat menyebabkan kematian, tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vascular. Menurut Padila (2015)
istilah stroke lebih dikenal daripada Cerebro Vaskuler Accident (CVA),
kelainan ini terjadi pada organ otak. Lebih tepatnya adalah ganguan
pembuluh darah otak. Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak yang
menyebabkan angka kematian yang tinggi. Kejadian sebagian besar dialami
oleh kaum laki-laki dan usianya umumnya diatas 55 tahun. Stroke
iskemik/stroke non hemoragik biasanya juga dikenal sebagai infark serebral
karena penyumbatan arteri. Sekitar 80 persen dari stroke adalah iskemik,
karena gangguan pasokan darah. Biasanya disebabkan oleh penyumbatan
pembuluh darah (arteri) di otak. Jika arteri tersumbat, sel-sel otak tidak bisa
mendapatkan oksigen dan nutrisi dan akhirnya akan berhenti bekerja. Jika
arteri tetap tersumbat lebih dari beberapa menit, sel-sel otak mungkin mati
(Silva, dkk. 2014).
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) mendefinisikan
ulkus dekubitus sebagai kulit yang utuh atau tidak utuh dengan area lokal
berupa perubahan warna yang persisten, tidak pucat, berwarna merah tua,
merah marun atau ungu atau terpisahnya epidermis yang memperlihatkan
dasar luka yang gelap atau blister berisi darah (NPUAP, 2016). Ulkus
dekubitus termasuk dalam kategori luka kronis yaitu luka yang berlangsung
lama atau sering timbul kembali (rekuren) di mana terjadi gangguan pada
proses penyembuhan yang biasanya disebabkan oleh masalah multifaktor dari
penderita (Perdanakusuma, 2017). Ulkus dekubitus sangat rentan dialami oleh
penderita stroke akibat gangguan motorik paskastroke sehingga pasien harus
dalam kondisi imobilisasi dalam waktu yang lama. Ulkus dekubitus pada
pasien stroke umumnya sama dengan ulkus dekubitus pada kasus lainnya.
Pada pasien stroke, ulkus dekubitus harus dapat dicegah sedini mungkin; hal
ini tentu dapat dilakukan mengingat kondisi stroke yang sudah jelas
terdiagnosis.
Debridement adalah proses mengangkat jaringan mati dan benda asing
dari dalam luka untuk memaparkan jaringan sehat di bawahnya. Jaringan mati
bisa berupa pus, krusta, eschar (pada luka bakar), atau bekuan darah
(Ariningrum, 2018) Debridement meliputi pengangkatan jaringan nekrotik
atau tidak layak, slough, atau benda asing dari luka, dan juga memangkas
sekeliling hyperkeratosis (kalus) (Lipsky, 2012).
B. Penyebab dan Faktor Predisposisi
Ulkus dekubitus sangat rentan dialami oleh penderita stroke akibat
gangguan motorik paskastroke sehingga pasien harus dalam kondisi
imobilisasi dalam waktu yang lama. Ulkus dekubitus pada pasien stroke
umumnya sama dengan ulkus dekubitus pada kasus lainnya. Pada pasien
stroke, ulkus dekubitus harus dapat dicegah sedini mungkin; hal ini tentu
dapat dilakukan mengingat kondisi stroke yang sudah jelas terdiagnosis.
Gangguan integritas kulit yang terjadi pada dekubitus merupakan
akibat tekanan. Tetapi, ada faktor-faktor tambahan yang dapat meningkatkan
resiko terjadi luka dekubitus yang terjadi luka dekubitus yang lebih lanjut
pada pasien. Menurut Potter & Perry (2005) ada 10 faktor yang
mempengaruhi pembentukan luka dekubitus diantaranya gaya gesek, friksi,
kelembaban, nutrisi buruk, anemia, infeksi, demam, gangguan sirkulasi
perifer, obesitas, kakesia, dan usia.
1. Gaya
Gesek Gaya gesek merupakan tekanan yang dberikan pada kulit
dengan arah pararel terhadap permukaan tubuh (AHPCR, 1994 dalam
Potter & Perry 2005). Gaya ini terjadi saat pasien bergerak atau
memperbaiki posisi tubuhnya diatas saat tempat tidur dengan cara
didorong atau di geser kebawah saat berada pada posisi fowler yang
tinggi. Jika terdapat gaya gesek maka kulit dan lapisan subkutan
menempel pada permukaan tempat tidur, dan lapisan otot serta tulang
bergeser sesuai dengan arah gerakan tubuh. Tulang pasien bergeser
kearah kulit dan memberi gaya pada kulit (Maklebust & Sieggren,
1991 dalam Potter & Perry, 2005). Kapiler jaringan yang berada di
bawahnya tertekan dan terbeban oleh tekanan tersebut. Akibatnya, tak
lama setelah itu akan terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian
menyebabkan hipoksi, perdarahan dan nekrosis pada lapisan jaringan.
Selain itu, terdapat Penurunan aliran darah kapiler akibat tekanan
eksternal pada kulit. Lemak subkutan lebih rentan terhadap gesek dan
hasil tekanan dari struktur tulang yang berada di bawahnya.akhirnya
pada kulit akan terbuka sebuah saluran sebagai drainase dari area
nekrotik. Perlu di ingat bahwa cedera ini melibatkan lapisan jaringan
bagian dalam dan paling sering dimulai dari kontrol, seperti berada di
bawah jaringan rusak. Dengan mempertahankan tinggi bagian kepala
tempat tidur dibawah 30 derajat dapat menghindarkan cedera yang
diakibatkan gaya gesek (AHPCR, 1994 dalam Potter & Perry, 2005).
Brayan dkk, 1992 dalam Potter & Perry, 2005 mengatakan juga bahwa
gaya gesek tidak mungkin tanpa disertai friksi.
2. Friksi
Friksi merupakan gaya mekanika yang diberikan pada kulit saat
digeser pada permukaan kasar seperti alat tenun tempat tidur
(AHPCR, 1994 dalam Potter & Perry, 2005) . Tidak seperti cedera
akibat gaya gesek, cedera akibat friksi mempengaruhi epedermis atau
lapisan kulit bagian atas, yang terkelupas ketika pasien mengubah
posisinya. Seringkali terlihat cedera abrasi pada siku atau tumit
(Wysocki & Bryant, 1992 dalam Potter & Perry, 2005). Karena cara
 terjadi luka seperti ini, maka perawat sering menyebut luka bakar
seprei ”sheet burns” (Bryant et el, 1992 dalam Potter & Perry, 2005).
Cedera ini terjadi pada pasien gelisah, pasien yang gerakan nya tidak
terkontrol, seperti kondisi kejang, dan pasien yang kulitnya diseret
dari pada diangkat dari permukaan tempat tidur selama perubahan
posisi (Maklebust & Siegreen, 1991 dalam Potter & Perry, 2005).
Tindakan keperawatan bertujuan mencegah cedera friksi antara lain
sebagai berikut: memindahkan klien secara tepat dengn mengunakan
teknik mengangkat siku dan tumit yang benar, meletakkan benda-
benda dibawah siku dan tumit seperti pelindung dari kulit domba,
penutup kulit, dan membran transparan dan balutan hidrokoloid untuk
melindungi kulit, dan menggunakan pelembab untuk mempertahankan
hidrasi epidermis (Potter & Perry, 2005) .
3. Kelembaban
Adanya kelembaban pada kulit dan durasinya meningkatkan
terjadinya kerusakan integritas kulit. Akibat kelembaban terjadi
peningkatan resiko pembentukan dekubitus sebanyak lima kali lipat
(Reuler & Cooney, 1981 dalam Potter & Perry, 2005). Kelembaban
menurunkan resistensi kulit terhadap faktor fisik lain seperti tekenan
atau gaya gesek (Potter & Perry, 2005). Pasien imobilisasi yang tidak
mampu memenuhi kebutuhan higienisnya sendiri, tergantung untuk
menjaga kulit pasien tetap kering dan utuh. Untuk itu perawat harus
memasukkan higienis dalam rencana perawatan. Kelembaban kulit
dapat berasal dari drainase luka, keringat, kondensasi dari sistem yang
mengalirkan oksigen yang dilembabkan, muntah, dan inkontensia.
Beberapa cairan tubuh seperti urine, feses, dan inkontensia
menyebabkan erosi kulit dan meningkatkan resiko terjadi luka akibat
tekanan pada pasien (Potter & Perry, 2005).
4. Nutrisi Buruk
Pasien kurang nutrisi sering mengalami atrofi otot dan jaringan
subkutan yang serius. Akibat perubahan ini maka jaringan yang
berfungsi sebagai bantalan diantara kulit dan tulang menjadi semakin
sedikit. Oleh karena itu efek tekanan meningkat pada jaringan
tersebut. Malnutrisi merupakan penyebab kedua hanya pada tekanan
yang berlebihan dalam etiologi, patogenesis, dekubitus yang tidak
sembuh (Hanan & scheele, 1991 dalam Potter & Perry, 2005). Pasien
yang mengalami malnutrisi mengalami defisiensi protein dan
keseimbangan nitrogen negatif dan tidak adekuat asupan vitamin C
(Shekleton & Litwack, 1991 dalam Potter & Perry, 2005). Status
nutrisi buruk dapat diabaikan jika pasien mempunyai berat badan
sama dengan atau lebih dari berat badan ideal. Pasien dengan status
nutrisi buruk biasa mengalami hipoalbuminunea (level albumin serum
dibawah 3g/100 ml) dan anemia (Nalto, 1983 ; Steinberg 1990 dalam
 Potter & Perry, 2005). Albumin adalah ukuran variable yang biasa
digunakan untuk mengevaluasi status protein pasien. Pasien yang
albumin serumnya dibawah 3g/100 ml beresiko tinggi. Selain itu,
level albumin rendah dihubungkan dengan lambatnya penyembuhan
luka (Kaminski et el, 1989); Hanan & Scheele, 1991). Walaupun
kadar albumin serum kurang tepat memperlihatkan perubahan protein
viseral, tapi albumin merupakan prediktor malnutrisi yang terbaik
untuk semua kelompok manusia (Hanan & Scheele, 1991 dalam
Potter & Perry, 2005). Level total protein juga mempunyai korelasi
dengan luka dekubitus, level total protein dibawah 5,4 g/100 ml
menurunkan tekanan osmotik koloid, yang akan menyebabkan edema
interstisial dan penurunan oksigen ke jaringan (Hanan & Scheele 1991
dalam Potter & Perry, 2005). Edema akan menurunkan toleransi kulit
dan jaringan yang berada di bawahnya terhadap tekanan, friksi, dan
gaya gesek. Selain itu, penurunan level oksigen meningkatkan
kecepatan iskemi yang menyebabkan cedera jaringan (Potter & Perry,
2005).
5. Anemia
Pasien anemia beresiko terjadi dekubitus. Penurunan level
hemoglobin mengurangi kapasitas darah membawa nutrisi dan
oksigen serta mengurangi jumlah oksigen yang tersedia untuk
jaringan. Anemia juga mengganggu metabolisme sel dan mengganggu
penyembuhan luka (Potter & Perry, 2005).
6. Kakeksia
Kakeksia merupakan penyakit kesehatan dan malnutrisi umum,
ditandai kelemahan dan kurus. Kakeksia biasa berhubungan dengan
penyakit berat seperti kanker dan penyakit kardiopulmonal tahap
akhir. Kondisi ini meningkatkan resiko luka dekubitus pada pasien.
Pada dasarnya pasien kakesia mengalami kehilangan jaringan adipose
yang berguna untuk melindungi tonjolan tulang dari tekanan ( Potter
& Perry, 2005).
7. Obesitas
Obesitas dapat mengurangi dekubitus. Jaringan adipose pada
jumlah kecil berguna sebagai bantalan tonjolan tulang sehingga
melindungi kulit dari tekanan. Pada obesitas sedang ke berat, jaringan
adipose memperoleh vaskularisasi yang buruk, sehingga jaringan
adipose dan jaringan lain yang berada dibawahnya semakin rentan
mengalami kerusakan akibat iskemi (Potter & Perry, 2005).
8. Demam
Infeksi disebabkan adanya patogen dalam tubuh. Pasien infeksi
biasa mengalami demam. Infeksi dan demam menigkatkan kebutuhan
metabolik tubuh, membuat jaringan yang telah hipoksia (penurunan
oksigen) semakin rentan mengalami iskemi akibat (Skheleton &
 Litwalk, 1991 dalam Potter & Perry, 2005). Selain itu demam
menyebabkan diaporesis (keringatan) dan meningkatkan kelembaban
kulit, yang selanjutnya yang menjadi predisposisi kerusakan kulit
pasien (Potter & Perry, 2005).
9. Gangguan Sirkulasi Perifer
Penurunan sirkulasi menyebabkan jaringan hipoksia dan lebih
rentan mengalami kerusakan iskemia. Gangguan sirkulasi pada pasien
yang menderita penyakit vaskuler, pasien syok atau yang
mendapatkan pengobatan sejenis vasopresor (Potter & Perry, 2005).
10. Usia
Studi yang dilakukan oleh kane et el (1989) mencatat adanya
luka dekubitus yang terbasar pada penduduk berusia lebih dari 75
tahun. Lansia mempunyai potensi besar untuk mengalami dekubitus
oleh karena berkaitan dengan perubahan kulit akibat bertambahnya
usia, kecenderungan lansia yang lebih sering berbaring pada satu
posisi oleh karena itu imobilisasi akan memperlancar resiko terjadinya
dekubitus pada lansia. Imobilsasi berlangsung lama hampir pasti dapat
menyebabkan dekubitus (Roah, 2000) menurut pranaka (1999), ada
tiga faktor penyebab dekubitus pada lansia yaitu: 1) Faktor kondisi
fisik lansia itu sendiri (perubahan kulit, status gizi, penyakitpenyakit
neurogenik, pembuluh darah dan keadaan hidrasi atau cairan tubuh).
2) Faktor perawatan yang diberikan oleh petugas kesehatan 3) Faktor
kebersihan tempat tidur, alat tenun yang kusut dan kotor atau
peralatan medik yang menyebabkan lansia terfiksasi pada suatu sikap
tertentu.
Luka kronik menunjukkan adanya gangguan pada proses
perbaikan jaringan, dimana hasil yang baik dari fisiologi dan anatomi
yang berkelanjutan tidak tercapai dalam waktu yang normal. Respon
inflamasi tidak normal yang dikombinasikan dengan sel yang rusak
serta respon sistemik yang buruk dapat memperparah luka kronik,
rantai ini harus diputuskan dengan tindakan debridement untuk
meningkatkan penyembuhan luka (Zhao, 2016)
C. Manifestasi Klinik
Penilaian ulkus dekubitus tidak hanya derajat ulkusnya tetapi juga ukuran,
letak ulkus, derajat infeksi, dengan nyeri atau tidak (BGS, 2012). Menurut
NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) luka dekubitus dibagi
menjadi empat stadium, yaitu:
1. Stadium I
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulityang normal, maka akan tampak salah satu
tanda sebagai berikut: perubahan temperaturkulit (lebih dingin atau
lebih hangat), perubahan konsistensi jaringan (lebih keras ataulunak),
perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Reaksi peradangan masih
 terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah kemerahan/eritema
indurasi atau lecet.
2. Stadium II
Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga
lapisan lemak subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, degan
tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit. Hilangnya
sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.
Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melepuh, atau membentuk
lubang yang dangkal. Jika kulit terluka atau robek maka akan timbul
masalah baru, yaitu infeksi.
3. Stadium III
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringnsubkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada
fascia. Luka terlihat seperti lubang yangdalam. Ulkus menjadi lebih
dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan menggaung, berbatasan
dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan
jaringan nekrotik
4. Stadium IV
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya
lubang yang dalam serta saluran atau sinus. Perluasan ulkus
menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat
mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi (NPUAP, 2016).
D. Patofisiologi
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis
jaringan kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total
pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang
terpaksa berbaring bermingguminggu tidak akan mengalami dekubitus selama
dapat mengganti posisi beberapa kali perjamnya (Suriadi, 2004). Selain faktor
tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat memudahkan
terjadinya dekubitus yaitu :
1. Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada
penderita dengan posisi setengah berbaring
2. Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus
dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari
area tubuh lainnya.
3. Faktor teregangnya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas
tempatnya berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan
setempat (Beeckman et al., 2009). Keadaan ini terjadi bila penderita
immobilisasi, tidak dibaringkan terlentang mendatar, tetapi pada
posisi setengah duduk.

E.
F. Pathway Keperawatan

Sumber: (Suriadi 2004)

G. Penatalaksanaan
1. Observasi keadaan kulit
Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit.
Observasi dilakukan untuk menentukan karakteristik kulit normal
pasien dan setiap area yang potensial atau aktual mengalami
kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukkan kerusakkan
jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang
menanggung beban berat tubuh mungkin disertai hiperemia.
2. Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak
secara mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan
 perubahan posisi setiap 2 jam untuk menghilangkan tekanan yang
dialami sehingga luka dekubitus tidak bertambah luas.
3. Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet
TKTP.
4. Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitu
Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk
mengatasi infeksinya. Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan
sesuai hasil kultur.
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah lengkap
b. Kadar gula darah
c. Urine
d. Kultur pus
Untuk melihat jenis kuman yang menginfeksi luka dan
menentukan antibiotik yang sesuai dengan kuman.
2. Pemeriksaan leukosit Untuk melihat adanya risiko infeksi pada luka
ulkus (Muhartono, 2017; Arsa, 2020).
I. Pengkajian Focus
1. Identitas
2. Keluhan utama
3. Riwayat keperawatan sekarang
4. Riwayat keperawatan dahulu
5. Riwayat kesehatan keluarga
6. Pola fungsi
a. Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang
gerak. Pada area yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan
tunas.
b. Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas
 yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi,
kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.
c. Eliminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase
darurat, warna mungkin hitam kemerahan , bila terjadi,
mengidentifiasi kerusakan otot.
d. Nutrisi dan cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e. Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f. Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla,
kerusakan neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g. Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h. Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi
otot tetanik, sampai dengan syok listrik).
7. Pemeriksaan diagnostik
a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan
b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa
lain.

J. Diagnosa Keperawaatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
2. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan gangguan keseimbangan, makan,
dan aktivitas jasmani
4. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka
dekubitus)
5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka
dekubitus)
 6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot, nyeri pada luka dikubitus
K. Perencanaan Keperawatan
EVALUASI
DIAGNOSA
PERENCANAAN (KRITERIA
KEPERAWATAN
KEBERHASILAN)
D.0077 I.08238 L.08066
Nyeri akut Manajemen Nyeri Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan Observasi asuhan keperawatan selama
destruksi jaringan - Identifikasi lokasi,3x24 jam diharapkan nyeri
(luka dekubitus) karakteristik, durasi,berkurang dengan kriteria
frekuensi, kualitas dan hasil:
intensitas nyeri - Keluhan nyeri menurun
- Identifikasi skala nyeri dari nilai 3 ke 5
- Identifikasi respon non - Meringis menurun dari
verbal nilai 3 ke 5
- Monitor efek samping - Gelisah menurun dari
penggunaan analgetik nilai 3 ke 5
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(terapi relaksasi, terapi
distraksi, dll)
Edukasi
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(teknik nafas dalam)
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter
bila ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak
berhasil.
D.0129 I.14564 L.14125
Gangguan Integritas
Kulit berhubungan Perawatan Luka Setelah dilakukan tindakan
dengan perubahan Observasi keperawatan 3x24 jam
sirkulasi masalah teratasi dengan
- Monitor karakteristik luka kriteria hasil:
(mis. Drainase, warna, - Kerusakan jaringan
ukuran, bau) menurun dari nilai 3 ke 5
- Monitor tanda infeksi - Kerusakan lapisan kulit
Terapeutik menurun dari nilai 3 ke 5
- Lepaskan balutan dan - Nyeri menurun dari nilai
 plester secara perlahan 3 ke 5
- Bersihkan dengan cairan
NaCl
- Bersihkan jaringan
nekrotik
- Pasang balutan sesuai jenis
luka
- Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
Edukasi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antibiotic
D.0019 I.03119 L.03030
Defisit Nutrisi Manajemen Nutrisi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan asuhan keperawatan selama
gangguan Observasi 3x24 jam diharapkan defisit
keseimbangan, - Identifikasi status nutrisi nutrisi berkurang dengan
makan, dan aktivitas - Identifikasi kebutuhan kriteria hasil:
jasmani kalori dan jenis nutrient - Porsi makan yang
- Monitor asupan makanan dihabiskan meningkat
- Monitor hasil pemeriksaan dari nilai 2 ke 5
laboratorium - Pengetahuan tentang
Teraupetik pemilihan makanan yang
- Dorong peningkatan intake shat meningkat dari nilai
kalori, zat besi, protein dan 2 ke 5
vitamin C - Pengetahuan tentang
- Beri makanan lewat oral, standar nutrisi yang teng
bila memungkinkan tepat meningkat dari nilai
Edukasi 2 ke 5

- Anjurkan diet yang

diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
D.0142 I.14539 L.14136
Risiko Infeksi Pencegahan Infeksi
berhubungan dengan Observasi Setelah dilakukan tindakan
destruksi jaringan - Monitor tanda dan gejala asuhan keperawatan selama
(pada luka infeksi lokal dan sistemik 3x24 jam diharapkan risiko
dekubitus) Teraupetik infeksi tidak terjadi dengan
- Batasi jumlah pengunjung kriteria hasil:
- Berikan perawatan kulit - Demam menurun dari
pada area edema nilai 2 ke 5
- Cuci tangan sebelum dan - Kemerahan menurun dari
sesudah kontak dengan nilai 2 ke 5
pasien dan lingkungan - Nyeri menurun dari nilai
pasien 2 ke 5
- Pertahankan teknik aseptic - Bengkak menurun dari
pada pasien berisiko tinggi nilai 2 ke 5
Edukasi - Kadar sel darah putih
- Jelaskan tanda dan gejala menurun dari nilai 2 ke 5
infeksi
- Ajarkan keluarga cara
mencuci tangan dengan
benar
- Ajarkan meningkatkan
asupan nutrisi dan atau/
cairan

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
D.0083 I.09305
Promosi Citra Tubuh L.09067
Gangguan Citra Observasi Citra tubuh meningkat
Tubuh berhubungan - Identifikasi harapan citra
Kriteria hasil untuk
dengan proses tubuh berdasarkan tahap membuktikan bahwa citra
penyakit (luka perkembangan tubuh meningkat adalah:
dekubitus) - Identifikasi budaya, agama,
- Melihat bagian tubuh
jenis kelamin, dan umur membaik
terkait citra tubuh - Menyentuh bagian tubuh
- Identifikasi perubahan citra
membaik
tubuh yang mengakibatkan - Verbalisasi kecacatan
isolasi sosial bagian tubuh membaik
- Monitor frekuensi
- Verbalisasi kehilangan
pernyataan kritik terhadap bagian tubuh membaik
diri sendiri
- Monitor apakah pasien bisa
melihat bagian tubuh yang
berubah
 Terapeutik

- Diskusikan perubahan
tubuh dan fungsinya
- Diskusikan perbedaan
penampilan fisik terhadap
harga diri
- Diskusikan perubahan
akibat pubertas, kehamilan,
dan penuaan
- Diskusikan kondisi stress
yang mempengaruhi citra
tubuh (mis: luka, penyakit,
pembedahan)
- Diskusikan cara
mengembangkan harapan
citra tubuh secara realistis
- Diskusikan persepsi pasien
dan keluarga tentang
perubahan citra tubuh
Edukasi

- Jelaskan kepada keluarga

tentang perawatan
perubahan citra tubuh
- Anjurkan mengungkapkan
gambaran diri sendiri
terhadap citra tubuh
- Anjurkan menggunakan alat
bantu (mis: pakaian, wig,
kosmetik)
- Anjurkan mengikuti
kelompok pendukung (mis:
kelompok sebaya)
- Latih fungsi tubuh yang
dimiliki
- Latih peningkatan
penampilan diri (mis:
berdandan)
- Latih pengungkapan
kemampuan diri kepada
orang lain maupun
kelompok

D.0054
I.06171 L.05042
Gangguan mobilitas
fisik berhubungan Intervensi dukungan ambulasi
Mobilitas fisik
dengan penurunan Observasi
Kriteria hasil untuk
kekuatan otot, nyeri
- Identifikasi adanya nyeri membuktikan bahwa
pada luka dikubitus
atau keluhan fisik lainnya mobilitas fisik meningkat
- Identifikasi toleransi fisik adalah:
melakukan ambulasi - Pergerakan ekstremitas
- Monitor frekuensi jantung meningkat
dan tekanan darah sebelum - Kekuatan otot meningkat
memulai ambulasi - Rentang gerak (ROM)
- Monitor kondisi umum meningkat
selama melakukan ambulasi
Terapeutik

- Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis: tongkat, kruk)
- Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan
ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis: berjalan
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
 DAFTAR PUSTAKA
Silva, D. A. E., Venketasurbramanian, N., Roxas, A. A., Kee, L. P., dan Lampl Y.
(2014). Understanding Stroke A Guide For Stroke Survivors and Their
Families.
Padila. (2015). Buku Ajar Keperawtan Medikal Bedah Dilengkapi Asuhan
Keperawatan Pada Sistem Cardio, Perkemihan, Integumen,
Persyarafan, Gastrointestinal, Moskuloskeletal, Reproduksi, dan
Respirasi. Yogyakarta : Nuha Medika
Tim pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta Selatan : Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan : Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi I Cetakan II. Jakarta
Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia
Perdanakusuma. (2017). Cara Mudah Merawat Luka. Surabaya: Airlangga
University Press
British Geriatrics Society (BGS). 2012. Pressure Ulcer in Best Practise Guideline.
JAMA
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). 2016. Prevention and
Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. NPUAP.
Muhartono, I. R. N. S. (2017). Ulkus Kaki Diabetik Kanan dengan Diabetes
Mellitus Tipe 2 Diabetic Right Foot Ulcer with Type 2 Diabetes
Mellitus.
Lipsky, B. A. (2012). Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment
of Diabetic Foot Infections. Infectious Disease Society of America.
Ariningrum, D. (2018). Buku Pedoman Keterampilan Klinis: Perawatan Luka.
Surakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.