LABORATORIUM FRM/7.2.2/3.

7 Rev : 00
KLINIK THAMRIN Tgl. Terbit : 01/08/2023

FORMULIR ANAMNESA MCU

WAJIB DIISI OLEH PESERTA MCU
Nama :
Jenis Kelamin : NO. MCU
Tangal Lahir :
Alamat /No.Hp :
Nama Perusahaan :
Tanggal Check Up :

Keluhan Saat ini : MCU Kondisi Puasa Ya Tidak

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (ORANG TUA )
Keterangan : Lingkari untuk jawaban
Darah Tinggi Ibu Ayah Stroke/lumpuh separuh badan Ibu Ayah
Kanker Ibu Ayah Kencing manis / Diabetes Millitus Ibu Ayah
Ambeien Ibu Ayah Gangguan jiwa Ibu Ayah
Asma Ibu Ayah Penyakit kuning/Hati Ibu Ayah
Jantung Ibu Ayah Kelainan darah (Thallasemi dll) Ibu Ayah
TBC Ibu AyahKeadaan orang tua saat ini : Ayah
Ibu
RIWAYAT PESERTA MCU
Keterangan : Jika jawaban "YA" Beri tanda √
KEBIASAAN RIWAYAT PEKERJAAN SECARA SPESIFIK
Minuman Alkohol 1.
Minuman Kopi 2.
Merokok 3.
Mulai merokok pada usia Thn 4.
Olah raga 5.
Obat- obatan yang digunakan 6.

RIWAYAT KESEHATAN PESERTA MCU

Keterangan : Jika jawaban "YA" Beri tanda √

Batuk darah /TBC Alergi Obat

Asma Obat (Tuliskan)
Kencing Batu Gangguan penglihatan
Ayan/Epilepsi Gangguan pendengaran
Stroke/Lumpuh Sakit pinggang
Muntah darah/Sakit Lambung/Maag Tumor ganas/kanker/kista
Serangan jantung/Nyeri dada Diabetes
Tekanan darah tinggi Pernah dirawat di rumah sakit/operasi
Ambeien /Wasir Lain - Lain

Menerangkan bahwa :
Pernyataan yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan perusahaan.
Saya bersedia memberikan kewenangan kepada petugas yang menangani masalah kesehatan kerja di perusahaan tempat saya
bekerja,untuk menyimpan,membaca, dan menganalisis hasil pemeriksaan kesehatan ini, serta melakukan evaluasi selanjutnya
yang berkaitan dengan pekerjaan saya.
Saya memberikan kewenangan kepada petugas yang menangani masalah kesehatan kerja untuk memberikan data kesehatan
saya kepada pihak managemen
........................................... 2023

( )
Tanda tangan & nama
Halaman : 1/1