SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA

(HAK ASUH ANAK)

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1. NAMA : SUFINI
NIP :3509094902000008
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
STATUS : CERAI HIDUP
ALAMAT : JLN IJEN DUSUN DUKUHSIA, 001/001, RAMBIGUNDAN,
RAMBIPUJI KAB. JEMBER

2. NAMA :AZAN IRFANI

NIP :1871022105820006
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
STATUS : CERAI HIDUP
ALAMAT :JLN P DAMAR GG SAPTA MARGA BLOK E.7 LK ll, 001 , WAY
DADI BARU, SUKARAME KOTA BANDAR LAMPUNG

SESUAI DENGAN SURAT PERCERAIAN NO. 4865/AC/2023/PA.Jr KAMI DI

NYATAKAN TELAH RESMI BERCERAI. OLEH KARENA ITU, KAMI SEPAKAT HAK ASUH ANAK
YANG BERNAMA: AGUSTY YUSUF IRFANI

3. NAMA : AGUSTY YUSUF IRFANI

NIK :1871022208190002
STATUS :ANAK KANDUNG
ALAMAT : JLN P DAMAR GG SAPTA MARGA BLOK E.7 LK ll, 001 , WAY
DADI BARU, SUKARAME KOTA BANDAR LAMPUNG

ATAS KESEPAKATAN KAMI BERDUA HAK ASUH ANAK DI SERAHKAN KEPADA BAPAK/PIHAK
KEDUA DENGAN ALASAN MASIH SEKOLAH DI BANDAR LAMPUNG

TEMBILAHAN, FEBRUARI 2021

ORANG TUA SAKSI ORANG TUA

(AYAH) (……………….) (IBU)