Sepsis vs Kanker

Divisi Hematologi Onkologi Anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak

RSUP Dr. Sardjito/FKKMK Universitas Gadjah Mada
Agustus 2023
Demam / hipotermia Demam >7 hari tanpa penyebab jelas
Takikardia / bradikardia Nyeri kepala ± muntah
Takipnea Nyeri tulang
Kesadaran È Perdarahan kulit / mukosa
Kualitas nadi È / perfusi Pucat
perifer buruk / MAP abnormal Leukokoria / strabismus / aniridia /
WOB Ç / WOB È / sianosis heterokromia / hifema / proptosis /
MAP: mean arterial pressure; WOB: work of breathing
gangguan visus
Limfadenopati
Gangguan neurologis akut / progresif
Massa intraabdomen / hepatomegali /
splenomegali
Massa di tubuh tanpa inflamasi
WHO 2014; IDAI 2016
± Anemia ± Anemia
Leukositosis / leukopenia Leukositosis / leukopenia
Limfopenia / neutropenia Limfositosis / neutropenia / monositosis
/ neutrofilia / eosinofila / Trombositosis / trombositopenia
aneosinopenia
NLR Ç LDH Ç / N
Trombositosis / Koagulopati
trombositopenia

CRP Ç
Prokalsitonin Ç
Koagulopati

WHO 2014; IDAI 2016; Dulmovits BM, Wolfe LC 2022

ERITROSIT Leukosit Trombosit Koagulasi
Ambang batas anemia pada anak

Lin JC, Benz EJ 2023

 Etiologi
+ kelainan leukosit
Isolated ANEMIA dan/atau
+ kelainan trombosit

Gangguan produksi eritrosit Hb, Hct, AE Keterlibatan sumsum tulang

MCV, MCH, RDW
Gangguan sumsum tulang, WBC, PLT Infeksi, anemia aplastik,
gangguan maturasi eritrosit leukemia, obat-obatan
Retikulosit
Ret-He
Gangguan destruksi eritrosit Autoimun
Morfologi darah tepi
Kelainan jaringan ikat, Evans
Hemolisis syndrome
Bilirubin indirek

Kehilangan eritrosit Sekuestrasi / trapping &

Coomb’s test
destruksi intravaskular
Perdarahan Hipersplenisme, mikroangiopati
trombotik

Niss O, Quinn CT, 2022

 Alur penelusuran etiologi anemia (1/3)
Anemia
Hb È, Hct È

MCV

È Normal Ç
Defisiensi besi Defisiensi folat dan/atau B12
Talasemia Anemia aplastik
Infeksi & penyakit kronis Retikulosit Preleukemia
Keracunan timbal Anemia hemolitik imun
Penyakit hati

Slide selanjutnya

Niss O, Quinn CT, 2022

 Alur penegakan etiologi anemia (2/3)

È Retikulosit Ç

WBC, PLT Bilirubin

È Normal Ç Normal Ç
Depresi sumsum tulang Pure red cell aplasia Infeksi Perdarahan Anemia hemolitik
Keganasan Diamond-Blackfan
Anemia aplastik anemia

Direct Coomb’s

Niss O, Quinn CT, 2022

Slide selanjutnya
 Alur penegakan etiologi anemia (3/3)
Negatif Direct Coombs Positif

Hemolitik korpuskular: Hemolitik ekstrakorpuskular:

Hemoglobinopati Autoimun anemia hemolitik

Enzimopati Penyakit isoimun hemolitik
Membranopati

Hemolitik ekstrakorpuskular:

Idiopatik
Sekunder: infeksi, obat,
mikroangiopati

Niss O, Quinn CT, 2022

Eritrosit LEUKOSIT Trombosit Koagulasi
Nilai normal leukosit pada anak
 Demam Neutropenia

! kedaruratan pada kanker anak sepsis

Tx: antibiotik dalam 1 jam sejak demam

Suhu Hitung absolut neutrofil

Oral ≥ 38°C
Neutrofil# < 1.500 sel/μL
~ aksila/temporal ≥ 37,7°C (1x)
atau atau

Oral ≥ 38°C Neutrofil# normal namun diperkirakan

~ aksila/temporal ≥ 37,7°C minimal 1 jam turun hingga < 1.500 sel/μL dalam 48 jam
Dalam 10-14 hari terakhir mendapat:
• Kemoterapi
• TMP-SMZ, vancomycin, ACEI, H2-blocker

Tanaka F et al, 2009; Freifield AG et al, 2010; NICE, 2012; Moore DC, 2016
 Tata Laksana Demam Neutropenia (1/2)
Risiko rendah
Skor <7
Apakah memenuhi kriteria rawat jalan?
ü Anak mampu konsumsi antibiotika oral
ü Orang tua setuju & bisa berkomunikasi
dengan RS
ü Tinggal dekat dengan RS (≤ 1jam)
ü Patuh untuk kontrol tepat waktu
ü Tidak sedang mendapat antibiotik
profilaksis
Slide selanjutnya
Skor risiko
infeksi bakterial invasif
Gizi kurang / gizi buruk: 2
<7 hari setelah kemoterapi: 2 Risiko tiinggi
Ada gejala & tanda fokus infeksi: 2 Skor ≥7
ANC ≤100 sel/μL: 2
CRP >60 mg/L: 5 Rawat inap
Ciprofloxacin 10 mg/kg/x
setiap 8 atau 12 jam IV
(maks. 400 mg/dosis)
atau
Ceftazidime 200 mg/kg/hari
dibagi setiap 8 jam IV
(maks. 6 gram/hari)
Evaluasi klinis & penunjang
setelah 48-72 jam antibiotik
RSUP Dr. Sardjito, 2020
 Tata Laksana Demam Neutropenia (2/2)
Kriteria rawat jalan

Terpenuhi Tidak terpenuhi

Rawat jalan Rawat inap

Amoxicillin-clavulanic acid
15-25 mg/kg/x setiap 8 atau Ceftriaxone 50-75 mg/kg/hari IV
(maks. 1000 mg/hari)
12 jam PO
Evaluasi klinis & atau
(maks. 1.500 mg/hari)
penunjang setelah Ciprofloxacin 10 mg/kg/x setiap
dan/atau
48-72 jam antibiotik 8 atau 12 jam IV
Ciprofloxacin 10-15 mg/kg/x
setiap 12 jam IV (maks. 400 mg/dosis)
(maks. 500 mg/dosis)

RSUP Dr. Sardjito, 2020

 NEUTROFILIA
MYELOID LEUKEMOID REACTION
Myeloid leukemoid reaction =
WBC >50.000 sel/μL dengan
dominasi neutrofil atau differential
count >5% sel myeloid imatur yang
dapat membelah (mieloblas,
promielosit, mielosit)

Hajishengallis G et al, 2014

 Etiologi
NEUTROFILIA & MYELOID LEUKEMOID REACTION
Infeksi Non infeksi
Septikemia Hemolisis atau perdarahan akut berat
Infeksi nekrosis fokal akut berat Iskemia jaringan berat
Shigellosis Fase perbaikan sumsum tulang
Salmonellosis setelah mendapat obat-obatan
Clostridium difficile colitis Fraktur multipel
Abses kriptogenik Ketoasidosis diabetikum
Tuberkulosis milier atau nekrosis akut Penyakit Kawasaki
Kandidiasis diseminata, kriptokokus Karsinoma
Malaria Leukemia, limfoma
Meningokoksemia Sindrom paraneoplastik
Infeksi pada anak dengan gangguan Gangguan mieloproliferasi
adhesi leukosit Trisomi 21
Difteri Riwayat betametason antenatal
Osteopetrosis
Penyakit Gaucher
Pasca splenektomi
Luka bakar
Keracunan merkuri
Long SS, Vodzak J, Storch GA, 2023
 Etiologi
LIMFOSITOSIS
Infeksi Non infeksi

Pertusis Leukemia, limfoma

Epstein-Barr virus, Tirotoksikosis
cytomegalovirus, hepatitis
Toxoplasma
Infeksi bakteri kronis (treponema,
brucella, mycobacterium)
Fase penyembuhan dari infeksi
bakteri

Limfosit reaktif Limfoma

Long SS, Vodzak J, Storch GA, 2023

 ETIOLOGI
MONOSITOSIS & MONOCYTIC LEUKEMOID REACTION
Monocytic leukemoid reaction =
Hitung monosit >30% pada WBC
>30.000 sel/μL

Hajishengallis G et al, 2014

Eritrosit Leukosit TROMBOSIT Koagulasi
 Etiologi (1/2)
Primer TROMBOSITOSIS Sekunder

Gangguan produksi trombosit Stimulasi produksi trombosit

(Jarang pada anak) Infeksi bakteri, gangguan

Polisitemia vera hematologi, kanker, inflamasi,
Trombositosis esensial obat-obatan
Gangguan mieloproliferasi

Long SS, Vodzak J, Storch GA, 2023

 Etiologi (2/2)
TROMBOSITOSIS

+++ sering
++ jarang
+ kadang-kadang (case report)

Long SS, Vodzak J, Storch GA, 2023


Gangguan produksi trombosit
Kongenital, kelainan bawaan
Anemia aplastik
Kerusakan sumsum tulang
(infeksi, obat-obatan, radiasi)
Pendesakan sumsum tulang
(kanker, mielofibrosis)
Trombopoiesis inefektif (defisiensi
B12/folat, displasia hematopoiesis)
Etiologi
TROMBOSITOPENIA
Gangguan distribusi trombosit
Hipersplenisme
kongestif/infiltratif
Destruksi non imun trombosit
Disseminated intravascular
coagulopathy (DIC)
Septikemia
Infeksi virus, jamur, parasit
Hemolytic uremic syndrome (HUS)
Sindrom toksin bakteri
Penolakan transplan organ
Penyakit jantung bawaan sianotik
Destruksi imun trombosit
Immune thrombocytopenia (ITP)
Kanker
Obat-obatan (sulfa, ampisilin,
rifampin, kuinin, antibiotika lain)
Infeksi terutama virus
Vaksin
Penyakit autoimun
Pseudotrombositopenia
Agregasi trombosit tidak
terhitung oleh mesin
Long SS, Vodzak J, Storch GA, 2023
Eritrosit Leukosit Trombosit KOAGULASI
 KOAGULASI

WHO, 2002; Wada, 2014; Miller JL, Rao AK, 2017; Folco EJ et al, 2018; Li RHL, Tablin F, 2018
 KOAGULASI

WHO, 2002; Miller JL, Rao AK, 2017

 Referensi
Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus diagnosis dan tata laksana sepsis pada anak. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2016.
World Health Organization. Early diagnosis of childhood cancer. Washington DC: Pan American Health Organization; 2014.
Dulmovits BM, Wolfe LC. Hematologic manifestations of systemic illness. In: Fish JD, Lipton JM, Lanzkowsky P, editor. Lanzkowsky’s manual of pediatric
hematology and Oncology. Oxford: Elsevier; 2022. p.7-35.
World Health Organization. The clinical use of blood. Geneva: WHO, 2002.
Niss O, Quinn CT. Classification and diagnosis of anemia in children and neonates. In: Fish JD, Lipton JM, Lanzkowsky P, editor. Lanzkowsky’s manual of
pediatric hematology and Oncology. Oxford: Elsevier; 2022. p.
Lin JC, Benz EJ. Approach to anemia in the adult and child. In: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al. Hematology, basic principles and practice.
Philadelphia: Elsevier; 2023 p. 463-72.
Long SS, Vodzak J, Storch GA. The clinician and the laboratory. In: Long SS, Prober CG, Fischer M, Kimberlin DW, editor. Principles and practice of
pediatric infectious diseases. Philadelphia: Elsevier; 2023. p.1489-98.
Hajishengallis, G., Chavakis, T., Hajishengallis, E. and Lambris, J.D. (2015), Neutrophil homeostasis and inflammation: novel paradigms
from studying periodontitis. Journal of Leukocyte Biology, 98: 539-548. https://doi.org/10.1189/jlb.3VMR1014-468R