SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN KELUARGA

Bismillahirohmanirrohiim

Dengan bertawakal kepada Allah SWT, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………..

No KTP : ………………………………………………..

No Telpon : ………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya …………………………………. menyetujui surat pernyataan yang dibuat oleh keluarga

ibu ………………………………….
Apabila saya melanggar / saya ……………………… akan bertanggung jawab dan menerima
apapun konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal afiat dan
tanpa paksaan dari pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan sesuai hukum yang
berlaku.

Mengetahui
Anak Bapak Ibu

(………………………) (………………………) (………………………)