PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN CIKEUSAL
KANTOR DESA CIKEUSAL
Alamat : Jl.Pasar Baru Cikeusal No: 145 Serang 42175

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor : 472 / 31 / DS.2001 / II /2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikeusal Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang Propinsi Banten menerangkan Bahwa :

Nama : ERLINA NINGSIH

NIK : 360423660800001
Tempat TGl Lahir : Serang, 26 – 08 - 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kp.Seba Ujung Rt 018/003 Desa.Cikeusal Kec.Cikeusal
Kab Serang- Banten

Betul Nama tersebut diatas warga penduduk Desa Cikeusal , Sepanjang

pengamatan dan penelitian kami yang bersangkutan pada saat ini Belum Pernah
Menikah (masih bersetatus Gadis)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan semoga dapat di
gunakan sebagai mana mestinya.

Cikeusal, 02 Februari 2024

Kepala Desa Cikeusal

ANTA SUNATA
NRPD:1701 4 19840504 01