5.2.2.d FMEA
5.2.2.d FMEA
1 Petugas farmasi memanggil nama dan umur pasien Petugas farmasi salah memanggil nama pasien
2 Petugas farmasi memeriksa ulang identitas pasien Petugas farmasi lupa memeriksa ulang identitas pasien
3 Petugas farmasi menyerahkan obat sesuai permintaan resep Kesalahan membaca resep karena tulisan dokter tidak jelas
4 Petugas farmasi memberikan infomasi tata cara minum obat Informasi tata cara minum obat yang diberikan kurang jelas
5 Petugas farmasi memberikan informasi efek samping obat yang Informasi efek samping obat kurang jelas
mungkin terjadi
6 Petugas farmasi menjelaskan kembali apabila terjadi efek samping Petugas lupa menyampaikan agar segera kembali ke Puskesmas
obat agar segera kembali ke Puskesmas jika terjadi efek samping obat
7 Petugas farmasi mendokumentasikan laporan kejadian efek Petugas lupa mendokumentasikan laporan kejadian efek samping
samping obat obat
1. Petugas farmasi salah memanggil nama pasien Tulisan identitas pasien kurang jelas
2. Petugas farmasi lupa memeriksa ulang identitas pasien Pasien terlalu ramai
Kelalaian petugas
3. Kesalahan membaca resep karena tulisan dokter tidak jelas Tulisan dokter tidak jelas
4. Informasi tata cara minum obat yang diberikan kurang jelas Suara petugas kurang jelas
Petugas terlalu cepat menjelaskan informasi tata cara
minum obat
5. Informasi efek samping obat kurang jelas Suara petugas kurang jelas
Petugas terlalu cepat menjelaskan informasi efek
samping obat
6. Petugas lupa menyampaikan agar segera kembali ke Puskesmas jika Pasien ramai
terjadi efek samping obat Kelalaian petugas
7. Petugas lupa mendokumentasikan laporan kejadian efek samping Pasien ramai
obat Kelalaian petugas
No Penyebab Akibat
1 Setelah dilakukan Kesalahan Informasi Suara petugas kurang Pasien tidak mengerti Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
Petugas farmasi efek samping obat jelas efek samping obat petugas farmasi SOP
memberikan informasi kurang jelas Petugas terlalu cepat menanyakan kembali
efek samping obat yang menjelaskan informasi apakah pasien sudah
mungkin terjadi efek samping obat mengerti tentang efek
samping obat
2 Petugas farmasi Kesalahan Informasi tata Suara petugas kurang Pasien tidak mengerti Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
memberikan infomasi cara minum obat kurang jelas tata cara minum obat petugas farmasi SOP
tata cara minum obat jelas Petugas terlalu cepat meminta pasien
menjelaskan informasi mengulangi kembali
tata cara minum obat informasi tata cara
minum obat yang sudah
dijelaskan
No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab Akibat Solusi Indikator
Mengukur
keberhasilan solusi
3 Petugas farmasi Petugas farmasi lupa Pasien terlalu ramai Kesalahan pemberian Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
memeriksa ulang memeriksa ulang Kelalaian petugas obat petugas farmasi SOP
identitas pasien identitas pasien membubuhkan paraf
petugas setelah nama
pasien setelah dilakukan
pemeriksaan ulang
identitas pasien
4 Petugas menyampaikan Petugas lupa Pasien ramai Pasien tidak mengerti Membuat tahapan Kepatuhan terhdap
agar segera kembali ke menyampaikan agar Kelalaian petugas bahwa harus segera petugas farmasi SOP
Puskesmas jika terjadi segera kembali ke kembali ke Puskesmas menanyakan kembali
efek samping obat Puskesmas jika terjadi jika terjadi efek samping apakah pasien sudah
efek samping obat obat mengerti bahwa jika
terjadi efek samping
obat, pasien harus segera
kembali ke Puskesmas
VI. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
2 Petugas Laboratorium mengintruksikan pasien supaya mengantri dan Petugas Laboratorium tidak menginstruksikan pasien untuk mengantri
menunggu di luar ruangan laboratorium jika masih ada pasien yang sedang dan menunggu di luar laboratorium
diperiksa.
3 Petugas Laboratorium memanggil nama pasien Petugas Laboratorium salah memanggil nama pasien
4 Petugas Laboratorium mempersilahkan pasien duduk. Petugas Laboratorium tidak mempersilahkan pasien duduk
5 Petugas Laboratorium menjelaskan kepada pasien pemeriksaan yang akan Petugas Laboratorium tidak menjelaskan pemeriksaan apa yang akan
dilakukan dan sampel yang akan diambil dilakukan dan sampel yang akan diambil
6 Petugas Laboratorium mencatat data pasien dan waktu kedatangan pasien Petugas Laboratorium tidak mencatat data pasien dengan benar
dibuku register laboratorium.
7 Petugas Laboratorium mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan Ada alat atau bahan yang habis saat akan digunakan
untuk pemeriksaan sesuai form permintaan.
8 Petugas Laboratorium mengambil sampel Kesalahan petugas laboratorium mengambil sampel
9 Petugas Laboratorium melakukan pemeriksaan Petugas salah memasukkan reagen/buffer
No Tahapan Proses Failure Modes
Petugas salah memasukkan jenis stik pada alat pemeriksaan
10 Petugas Laboratorium mencatat hasil pemeriksaan dibuku register dan di form Pencatatan buku register Laboratorium dan form hasil labortorium tidak
hasil laboratorium. lengkap
11 Petugas Laboratorium memberikan hasil pemeriksaan kepada pasien dan Petugas Laboratorium tidak menginformasikan untuk kembali ke
menginformasikan pasien untuk kembali ke ruangan pemeriksaan yg merujuk. ruangan dokter / bidan yang merujuk
2 Petugas Laboratorium tidak menginstruksikan pasien untuk mengantri Petugas sedang fokus melakukan pemeriksaan pasien
dan menunggu di luar laboratorium
3 Petugas Laboratorium salah memanggil nama pasien Petugas salah membaca nama pasien
4 Petugas Laboratorium tidak mempersilahkan pasien duduk Petugas sedang sibuk mempersiapkan alat pemeriksaan
5 Petugas Laboratorium tidak menjelaskan pemeriksaan apa yang akan Kelalaian petugas
dilakukan dan sampel yang akan diambil Pasien yang mau diperiksa terlalu ramai
6 Petugas Laboratorium tidak mencatat data pasien dengan benar Pasien yang mau diperiksa terlalu ramai
7 Ada alat atau bahan yang habis saat akan digunakan Pasien terlalu ramai
Kekurangan stik pemeriksaan
8 Kesalahan petugas laboratorium mengambil sampel Petugas Laboratorium salah mengatur indikator kedalaman jarum
Petugas laboratorium salah melakukan pengambilan darah vena
sehingga tidak dapat mengambil sampel
9 Petugas salah memasukkan reagen/buffer Petugas salah membaca jenis reagen/buffer/stik yang akan
Petugas salah memasukkan jenis stik pada alat pemeriksaan digunakan untuk pemeriksaan
No Failure Modes Penyebab
10 Pencatatan buku register Laboratorium dan form hasil labortorium Kelalaian petugas sehingga pencatatan buku register dan form hasil
tidak lengkap Laboratorium tidak lengkap
No Penyebab Akibat
1 Petugas laboratorium hanya 1 orang Pasien jadi mengantri dan menunggu lebih lama
Petugas laboratorium sedang mengikuti pelatihan
2 Petugas sedang fokus melakukan pemeriksaan pasien Pasien berdiri menunggu untuk dilakukan pemeriksaan
3 Petugas salah membaca nama pasien Pasien yang datang belakangan menjadi duluan untuk diperiksa
4 Petugas sedang sibuk mempersiapkan alat pemeriksaan Pasien tetap berdiri hingga saat akan dilakukan pemeriksaan
5 Kelalaian petugas Pasien merasa tidak puas karena kurangnya informasi dari apa yang
Pasien yang mau diperiksa terlalu ramai akan diperiksa
Terjadi kesalahan pertukaran pemeriksaan dengan pasien yang lain
6 Pasien yang mau diperiksa terlalu ramai Terjadi kesalahan saat pasien kembali kontrol
7 Pasien terlalu ramai Pemeriksaan yang akan dilakukan menjadi terhambat dan tidak bisa
Kekurangan stik pemeriksaan diperiksakan
No Penyebab Akibat
8 Petugas Laboratorium salah mengatur indikator kedalaman jarum Terjadi pengulangan pengambilan sampel
Petugas laboratorium salah melakukan pengambilan darah vena
sehingga tidak dapat mengambil sampel
9 Petugas salah membaca jenis reagen/buffer/stik yang akan digunakan Terjadi pengulangan pengambilan sampel dan pemeriksaan
untuk pemeriksaan Laboratorium
Beban biaya pemeriksaan menjadi bertambah jika pasien tidak memiliki
jaminan kesehatan
10 Kelalaian petugas sehingga pencatatan buku register dan form hasil Pasien tidak mendapatkan bukti pencatatan hasil pemeriksaaan yang
Laboratorium tidak lengkap lengkap
Hasil pemeriksaan pasien tidak dapat terdokumentasi dengan baik dan
lengkap
11 Pasien terlalu ramai Pasien langsung pulang tanpa kembali ke dokter/bidan yang merujuk
No. Failure Modes Kemungkin Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking
an keparahan dideteksi (D= Number(RPN)
terjadinya ( (S= Severity) Detectability) RPN = OxSxD
O=
Occurrence
)
1 Petugas Laboratorium tidak ditempat 4 4 2 32 3
2 Petugas Laboratorium tidak menginstruksikan 2 1 2 4 10
pasien untuk mengantri dan menunggu di luar
laboratorium
3 Petugas Laboratorium salah memanggil nama pasien 2 4 2 16 7
1 Petugas Laboratorium tidak menjelaskan pemeriksaan apa yang akan 105 105 31.06
dilakukan
6 Petugas Laboratorium tidak mencatat data pasien dengan benar 16 293 86.68
7 Petugas Laboratorium salah memanggil nama pasien 16 309 91.42
8 Petugas Laboratorium tidak menginformasikan untuk kembali ke 12 321 94.97
ruangan dokter / bidan yang merujuk
9 Ada alat atau bahan yang habis saat akan digunakan 12 333 98.52
10 Petugas Laboratorium tidak menginstruksikan pasien untuk 4 337 99.70
mengantri dan menunggu di luar laboratorium
11 Petugas Laboratorium tidak mempersilahkan pasien duduk 1 338 100
V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi
2 Petugas laboratorium Kesalahan petugas Petugas Laboratorium Terjadi pengulangan Membuat tahapan SOP, Kepatuhan
mengambil sampel mengambil sampel salah mengatur indikator pengambilan sampel petugas memastikan kembali terhadap SOP
kedalaman jarum & alat pengambilan sampel siap
Petugas laboratorium salah digunakan sebelum
melakukan pengambilan pengambilan sampel, dan
darah vena sehingga tidak petugas memastikan kembali
dapat mengambil sampel tempat pengambilan sampel
sudah tepat
No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab Akibat Solusi Indikator
Mengukur
keberhasilan
solusi
3 Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium Petugas laboratorium Pasien jadi mengantri Membuat tahapan Jika Kepatuhan
menerima surat tidak di tempat hanya 1 orang & dan menunggu lebih petugas laboratorium terhadap SOP
permintaan pemeriksaan Petugas laboratorium lama berhalangan hadir, maka
Laboratorium dari sedang mengikuti petugas laboratorium akan
Ruangan Pemeriksaan pelatihan melakukan pendelegasian
Umum, Ruangan wewenang kepada tenaga
Pemeriksaan Lansia, medis lain yang sudah
Ruangan Pemeriksaan mendapatkan pelatihan
Anak, Ruangan tentang laboratorium dari
Tindakan, Ruangan petugas laboratorium.
Pemeriksaan Gigi, dan
Ruangan KIA.
4 Petugas Laboratorium Pencatatan buku register Kelalaian petugas Pasien tidak Membuat tahapan petugas Kepatuhan
mencatat hasil dan form hasil sehingga pencatatan buku mendapatkan bukti Laboratorium meminta tanda terhadap SOP
pemeriksaan dibuku Laboratorium tidak register dan form hasil pencatatan hasil tangan pasien pada buku
register dan di form hasil lengkap Laboratorium tidak pemeriksaaan yang register laboratorium setelah
laboratorium. lengkap lengkap data hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan dilengkapi di buku register
pasien tidak dapat dan form hasil Laboratorium
terdokumentasi dengan
baik dan lengkap
VI. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA