No.Dokumen
:102/HC-KNTG/SOP/II/2023
Halaman :
FORMULIR PENGADUAN
Nomor :
Tanggal :
diterima
Melalui : SMS / email / surat / fax/ telfon /
kunjungan / lainnya:
........................................
DATA PELAPOR
Nama :
Pelapor
Alamat :
Pelapor
Kota / :
Provinsi
Nomor :
Telepon /HP
Email / FAX :
Lokasi :
kejadian
Kegiatan :
Pihak yang :
dilaporkan
Perkiraan :
waktu
kejadian
Uraian Masalah yang Diadukan:
Penerima Pengaduan
PENANGANAN
Solusi :
Penyelesaian
Masalah
Tanggal :
Kepala
Puskesmas
Tanggal : Ketua Team QA
Menyetujui
Plt. Kepala Puskesmas
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait Semua Ruang