NAMA : ANISA NURFADILAH SIRAIT

NIM : 2048201032

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Capaian Pembelajaran Mahasiswa PKL Farmasi RS

CAPAIAN PEMBELAJARAN MAHASISWA PKLI

A. RUMAH SAKIT
HARI & TTD
NO. KOMPETENSI LEARNING OBJECTIVE
TANGGAL PRECEPTOR
1. Aspek Legal Mengetahui organisasi rumah sakit
Mengetahui Formularium Rumah Sakit dan Nasional
Memahami standar pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit berdasarkan
PMK no 72 tahun 2016
2. Pengelolaan Sediaan Mengetahui proses seleksi obat dan kriteria yang digunakan dalam
Farmasi, Alat Kesehatan, proses pemilihan obat
dan Bahan Medis Habis Menjelaskan macam-macam metode perencanaan (konsumsi dan
Pakai epidemologi) serta kelebihan dan kekurangannya
Mengetahui analisis ABC dan VEN
Menjelaskan macam-macam metode pengadaan serta kelebihan dan
kekurangannya
Menjelaskan proses melakukan pengadaan

Menjelaskan prosedur penerimaan perbekalan farmasi di Rumah Sakit

Menjelaskan dokumen yang terkait proses penerimaan perbekalan
farmasi
Menjelaskan sistem penyimpanan perbekalan farmasi berdasarkan sifat
fisika kimia (stabilitas), bentuk sediaan, kelas terapi, alfabetis, FEFO,
11 | P a g e
dan FIFO

12 | P a g e
 HARI & TTD
NO. KOMPETENSI LEARNING OBJECTIVE
TANGGAL PRECEPTOR
2. Pengelolaan Sediaan Melakukan evaluasi penyimpanan meliputi kesesuaian stok dan waktu
Farmasi, Alat Kesehatan, kadaluarsa
dan Bahan Medis Habis Menjelaskan macam-macam distribusi serta kelebihan dan
Pakai kekurangannya
Menjelaskan sistem distribusi ward floor stock, individual prescribing,
one dose daily, dan unit dose dispensing
Mengetahui pemusnahan dan penarikan obat

Mengetahui cara pelaporan obat

3. Pelayanan Farmasi Mampu melakukan pengkajian (skrining) dan pelayanan resep baik di
Klinik rawat inap maupun rawat jalan
Mampu melakukan pelayanan informasi obat ke pasien
Mampu melakukan konseling obat ke pasien

Mengikuti kegiatan visit ke pasien yang dilakukan oleh Apoteker

Mampu mengevaluasi penggunaan obat (Mengidentifikasi masalah
terkait obat dan alternatif solusinya)
Mampu melakukan compounding sediaan non steril
Mampu melakukan dispensing sediaan non steril

Mengetahui dispensing sediaan steril

Mampu melakukan promosi kesehatan

13 | P a g e
 HARI & TTD
NO. KOMPETENSI LEARNING OBJECTIVE
TANGGAL PRECEPTOR
4. Komunikasi dan Mampu berkomunikasi secara efektif
Kolaborasi Interpersonal
Mampu bekerja dalam tim

5. Kepemimpinan dan Mampu mengelola tugas mandiri dan/atau tugas kelompok

Manajemen
Mampu bertanggung-jawab atas tugas mandiri dan/atau kelompok
6. Penguasaan Ilmu dan Mampu menjelaskan konsep obat, tubuh manusia, dan mekanisme kerja
Pengembangan Diri obat
Mampu menjelaskan hubungan antara struktur senyawa bahan aktif
dengan aktivitasnya
Mampu menjelaskan konsep perjalanan obat dalam tubuh

Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan diri secara berkelanjutan

20 | P a g e
 TUGAS 2. Stock Opname (20 item obat)
Bulan....................20….

Nama Nama Harga No Sisa Stok

No Obat Generik Pabrik Kemasan Satuan Batch ED Jumlah Rp
PT. Mahakam
1 Acetylcistein Acetylcistein Beta Farma Strip Rp13.875 CS23058 Mar 25
PT. Etercon
2 Cetirizine Cetirizine Strip Rp5.300 EGF074 Jun 25
Pharma
PT. Sanbe
3 Sanmol Paracetamol Strip Rp2.270 CJ8212 Sep 25
Farma
4 Lansoprazole Lansoprazole PT. Promed Strip Rp25.574 18722L0030 Des 25
PT. Lapi
5 Lapibal Mecobalamin Strip Rp30.938 G1012 Des 24
Laboratorium
PT.
6 Carsida Carsida Sampharindo Botol Rp28.860 BG1231 Jul 26
Perdana
PT. Mega
7 Omeprazole Omeprazole Livexinces Strip Rp4.547 23OPZG08 Jul 26
Indonesia
PT.
8 Domperidone Domperidone Sampharindo Botol Rp19.750 2208186 Agt 25
Perdana
PT.
9 Cetirizine Cetirizine Sampharindo Botol Rp15.000 B10021 Sept 25
Perdana
PT.
10 Proast Salbutamol Sampharindo Botol Rp22.000 A108U Sept 24
Perdana
PT.
11 Alergen CTM
Novapharin
Strip Rp1.800 23070219 Jul 25
PT. Beta
12 Cefixime Cefixime Strip Rp5.900 54GO150 Jun 26
Pharmacon
PT.
13 Mirasic Paracetamol Sampharindo Botol Rp23.310 8G3501 Jul 26
Perdana
PT. Gterecon
14 Valsartan80 Valsartan80
Pharma
Strip Rp60.000 EGB114 Des 25
PT. Imfarmind
15 Paracetamol Paracetamol Farmasi Strip Rp5.460 21711212 Des 25
Industri
PT. Rama
16 Gasticid Ranitidine Emerland Strip Rp13.200 230701346 Jul 25
Mutti
Gabapentin
17 Alpentin300
300
PT. Actavis Strip Rp96.614 B267720 Nov 25
PT.
18 Ondansetron4 Ondansetron4 Strip Rp13.200 230701346 Jul 25
Novapharin
PT.
19 Ibuprofen Ibuprofen Strip Rp6.400 230242134 Feb 25
Novapharin
PT.
20 Amroxol Hcl Amroxol Hcl Botol Rp9.000 221018184 Okt 24
Novapharin

25 | P a g e
 TUGAS 3. Mengsi Surat Pesanan

PT. IMELDA PEKERJA INDONESIA

RSU. IMELDA PEKERJA INDONESIA
Jl. Bilal No. 24, Telp. (061) 6610072-6631380-6630196 Fax. (061) 6618457
Pulo Brayan Darat I Kec. Medan Timur Pos 20239
Email : ritonga.imelda@gmail.com
Website : http://rsuimelda.co.id

FORM SURAT PESANAN

Nama Distributor : PT. Garuda Perkasa Intimedika

Alamat Distributor :
No. Izin Distributor :
No. Pesanan :

No
Nama Obat Jumlah Satuan Ket
.
RL Botol 2000
Nacl Botol 1000

Untuk keperluan.
Nama perusahan : Intalasi Farmasi RSU Imelda Pekerja Indonesia
Alamat : Jl. Bilal No. 24 Pulo Brayan Darat 1 Medan Timur. Medan 20239
No. Izin : 91203063014410002

26 | P a g e
TUGAS 4. Penerimaan Obat

No Nama Nama Harga

Tgl No Faktur PBF Barang Jumlah Tgl exp Satuan Diskon Ppn
PT.
INY.MDN
2/10/23 1 Garuda Mecobalamin 20 Box 06/2026 80.000 35% 11%
23100004
Perkasa
PT.
GP.23-10
2/10/23 2 Garuda Ibu Profen 30 Box 02/2025 23.500 - 11%
AA-00047
Perkasa
PT.
GP.23-10
9/10/23 3 Garuda Ambeven 1 Box 05/2026 15.000 - 11%
AA-00620
Perkasa
PT.
GP.23-10
9/10/23 4 Garuda Carsida 60ml 100 Box 07/2026 6.000 - 11%
AA-00620
Perkasa
PT.
GP.23-10
1/11/23 5 Garuda Salbutamol 50 Box 05/2025 5.000 - 11%
AA-00620
Perkasa

27 | P a g e
TUGAS 5. Penyimpanan Obat

No Nama Barang Tempat Penyimpanan Suhu

1 Aminophilin 24 mg/ml inj Rak Jolly Biru 20oC-25oC
2 Induxin inj Kulkas 2oC- 8oC
3 Dextrose 40% Keranjang 20oC-25oC
4 Cilostazole 100 mg tab Rak Jolly Merah (high alert) 15oC-30oC
5 Glimepirit 2 mg Rak Jolly Biru (LASA) 15oC-30oC

30 | P a g e
TUGAS 6.Kartu Stok/Stelling

Nama Obat : B. Fluid 500 ml fls (Stok awal 54)

Tanggal Masuk Keluar Sisa Stok Keterangan
20-02-2023 80 bag 134 PT. Indofarm
20-02-2023 1 133 a/n Ismayadi
20-02-2023 132 a/n Susanti

Nama Obat : Amoxicilin 500 ml Cap (Stok awal 453 tab)

Tanggal Masuk Keluar Sisa Stok Keterangan
09-01-2023 2000 Tab 2453 Tab PT. Garuda
09-01-2023 10 Tab 2443 Tab a/n Aisyah
09-01-2023 1 Tab 2442 Tab a/n Betran

Nama Obat : ETT 4.0 (Stok awal 27)

Tanggal Masuk Keluar Sisa Stok Keterangan
27-02-2023 9 27 PT. Sumber Jaya Baru
27-02-2023 1 26 a/n Atshwa
09-03-2023 1 25 a/n Devano

TUGAS 7. Laporan Narkotika/Psikotropika/Prekusor

30 | P a g e
 Buatlah catatan dan laporan Narkotika/Psikotropika/Prekusor (diketik dilembar terpisah)
Contoh format laporan:
Formulir Pelaporan Narkotika

Stok Pemasukan Jumlah Penggunaan Jumlah Stok

No Nama Obat Satuan
Awal Dari Pemasukan Untuk Penggunaan Akhir
Kodein 10
1
mg
Kodein 20
2
mg
3 Koditam tab
4 Etanyl inj
5 Fentanyl inj
6 MST 10 mg
7 Morfin inj
8 Petidin inj

Formulir Pelaporan Psikotropika

Stok Pemasukan Jumlah Penggunaan Jumlah Stok

No Nama Obat Satuan
Awal Dari Pemasukan Untuk Penggunaan Akhir
Alprazolam
1
0,5 mg
Alprazolam 1
2
mg
Klobazam 10
3
mg
Diazepam 2
4
mg
5 Diazepam inj
Diazepam
6
supp 5 mg
Diapzepam
7
10 mg
Midazolam
8
inj
9 Merlopam
Fenobarbital
10
tab
Fenobarbital
11
inj
Haloperidol
12
tab
Haloperidol
13
inj
14 Ketamine
Efedrine
15
HCL inj

30 | P a g e
Tugas 8. Swamedikasi

LEMBAR SWAMEDIKASI
Pasien 1
Nama : Tgl ke apotek:
Umur : Berat Badan:
Alamat :

Keluhan Pasien

Usaha yang telah dilakukan untuk

mengatasi keluhan

Riwayat Alergi

Riwayat penyakit

Riwayat penggunaan obat (resep atau non

resep)

Riwayat penggunaan jamu, obat herbal,

Multivitamin

Assessment

Rekomendasi Swamedikasi

Dosis Terapi Aturan Lama Perhatian

Nama Obat Indikasi
Swamedikasi Pakai Pakai Pemakaian

KIE yang disampaikan pada Pasien:

31 | P a g e
Tugas 9. Pelayanan Resep

PELAYANAN KEFARMASIAN DI RS, IMELDA

Pasien 1
Resep : Perhitungan Bahan dan Pemberian Biaya

Biaya
Nama Jml yang
Jasa
Obat dibutuhkan Embalase
Profesi

Copy Resep Etiket Resep: Warna etiket:

32 | P a g e
Deskripsi Obat
Nama Mekanisme
No Kandungan Indikasi KI Interaksi
Obat Kerja

Perhitungan Dosis
Dosis
Nama Dosis Keterangan Aturan
No Dosis
Obat Dalam Rekomendasi Pakai
Terapi Under Over Sesuai
Resep

Skrining Resep
Masalah
Kelengkapan Resep Keterangan
Ada Tidak ada
a. Skrining Administratif

b. Skrining Farmasetis

33 | P a g e
c. Skrining Klinis

REKOMENDASI PENGATASAN PROBLEM RESEP

Riwayat Penggunaan Jamu, Obat Herbal, Multivitamin

Tanggal pemberian Nama obat Aturan pakai Lama penggunaan

Data Penggunaan Obat Sekarang :

Tanggal pemberian Nama obat Aturan pakai Lama penggunaan

Analisis Tepat Indikasi, Tepat Obat, Tepat Pasien dan Tepat Dosis

a. Tepat Indikasi

b. Tepat Obat

34 | P a g e
 c. Tepat Pasien

d. Tepat Dosis

Potensial Drug Related Problems

Kategori DRP Ada Tidak

Ada indikasi tanpa obat
Ada obat tanpa indikasi
Dosis lebih
Dosis kurang
Adverse Drug Reaction
Interaksi obat
Kepatuhan
Keterangan DRPs

Assessment

35 | P a g e
Tugas 9. ANALISIS RESEP

A. Identifikasi Pasien
No Kriteria Keterangan
1 Data Pasien Nama: Ngatiah
Umur: 63 Tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Jl. Bilal Ujung Gg. Bakti No. 3 Kec. Medan
Timur
No HP: 085275522895
BB/TB:
2 Riwayat Penyakit Tidak Ada
3 Riwayat Pengobatan Tidak Ada
4 Riwayat Alergi Tidak Ada
5 Keadaan Khusus Pasien Tidak Ada

B. Kelengkapan Resep
No URAIAN PADA RESEP
ADA TIDAK ADA
Inscription
Identifikasi dokter:
1 Nama dokter

2 SIP dokter
3 Alamat dokter
4 Nomor telepon 
5 Tempat dan tanggal penulisan resep 
Invocatio
6 Tanda resep diawal penulisan resep

(R/)
Prescription/Ordonatio
7 Nama obat 
8 Kekuatan obat 
9 Jumlah obat 
Signatura
10 Nama pasien 
11 Jenis kelamin 
12 Umur pasien 
13 Berat badan 
14 Alamat pasien 
15 Aturan pakai 
Subscriptio
16 Paraf dokter 
Kesimpulan:

36 | P a g e
C. Kesesuaian Dosis
No Nama Obat Dosis Resep Dosis Literatur Kesimpulan Rekomndasi
Sertalin 50 mg 200 mg Masih bts Normal Boleh digunakan
Merlopam 2 mg 4 mg Masih bts Normal Boleh digunakan
Clozapin 25 mg 450 mg Masih bts Normal Boleh digunakan
Hexymer 2 mg 15 mg Masih bts Normal Boleh digunakan

D. Karakteristik Obat
No Nama Obat Kandungan / Indikasi Kontraindikasi Efek
Komposisi Samping
Mual, Diare,
Sertalin Depresi - Tremor, Sakit
Kepala, Insomnia
Kelelahan, Rasa
Merlopam Lorazepam Cemas/insomnia - Gelisah, Sulit
Bicara
Clozapin Skizofrenia -
Hexymer Parkinson -

E. Analisis Resep dengan Metode SOAP

Problem Medis: Gangguan Campuran Ansety dan Depresi
Subjektif Kecemasan Yang Berlebihan
Objektif TD:145/77 N:91 R/R:20 Suhu:37oC
Assesment Pemberian Obat Sesuai dengan Indikasi : Tepat Dosis dan Cara Penggunaan
Plan Lanjutan Terapi Sesuai Intruksi Dokter

37 | P a g e
38 | P a g e