TAHUN GANJIL = MERAH Pas Photo

TAHUN GENAP = BIRU Warna

3x4

Kode Grafer Tanda Tangan / Cap jempol pemohon

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN : GENTENG DESA : KEMBIRITAN

NIK : 3510092306060005
Nama Lengkap : DAFFA LEIDINATA HASYA
Jeis Kelamin : 1 Pria 2 Wanita Golongan Darah :
Tempat Lahir : BANYUWANGI
Tanggal Lahir : Tgl 23 Bln 06 Tahun 2006
Status Kawin : 1 Belum Kawin Kawin Cerai Hidup Cerai Mati
Agama : 1 Islam Kristen Khatolik Hindu Budha Konghucu
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : KRAJAN DUA

RT 0 1 RW 0 3
Reg : 470/ 114 /429.518.01/2024
Mengetahui Pemohon
Kepala Desa Kembiritan

SUKAMTO DAFFA LEIDINATA HASYA

NIP. 196550217 201001 1 001