PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAPAN

JL. TOBAT DESA OBESI

KECAMATAN MOLLO UTATA

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : Prwt.01.7/ / /202

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Anggry Morangky Yoan Manbait, Dokter pada pusat kesehatan masyarakat
Kapan, Kecamatan Mollo Utara Kabupaten Timor Tengah Selatan. Menerangkan atas sumpah/janji yang di ucapkan
pada waktu menjadi dokter bahwa atas permintaan dari yang bersangkutan tanggal, , No: DPMPTSP.
22.03.1/83/IX/2023
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Pemeriksaan fisik dan tanda tanda vital sebagai berikut..
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
Tinggi badan :
Berat badan :
Gol. Darah :
Riwayat penyakit :
Setelah diperiksa atas permintaan yang bersangkutan dinyatakan.

CUKUP SEHAT
TIDAK SEHAT
U n t u k k e p e r l u a n : ………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Kapan, 2023

…………………………
NRPTT.