UKS MAN 1 MUKOMUKO

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 MUKOMUKO

Jl.Pendidikan no.2 Desa Pulai Payung MAN 1 MUKOMUKO

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / / / III/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal………………. di UKS MAN 1
MUKOMUKO adalah Sebagai berikut :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Riwayat penyakit :
Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan sebagai………….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ipuh, 3 Maret 2023

Pembina UKS