MATA KULIAH : Kegawadaruratan

NAMA DOSEN : Ns. Andre Horhoruw, S.Kep, M.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

SPINAL SYOK

OLEH
KELOMPOK V :

ALVIAN SAIYA ROSDIANA LATUNUSSA

EDWIN B TEHUPURING SUSYE MAITALE
MARYON NINKEULA VALENCIA D PATTIPEILOHY
MOHAMMAD FAJAR YOYO C LIPTIAY

PROGRAM ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PASAPUA
AMBON
2017
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan
rahmat,serta penyertaan-Nya, sehingga tugas makalah kami yang berjudul ``ASUHAN
KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SPINAL SYOK`` ini dapat kami selesaikan.

Dalam penulisan makalah ini kami berusaha menyajikan bahan dan bahasa yang
sederhana,singkat serta mudah dicerna isinya oleh para pembaca.

Kami menyadari bahwa tugas ini jauh dari kesempurnaan serta masih terdapat
kekurangan dan kekeliruan dalam penulisan tugas makalah ini. Maka kami berharap
adanya masukan dari berbagai pihak untuk perbaikan dimasa yang akan mendatang.

Akhir kata, semoga tugas makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Ambon, 23 November 2017

Kelompok V

2|ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SPINAL

SYOK
 DAFTAR ISI
Halaman judul........................................................................................................................1
Kata pengantar........................................................................................................................2
Daftar isi.................................................................................................................................3
BAB I : PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang..................................................................................................................4
1.2.Rumusan Masalah.............................................................................................................4
1.3.Tujuan Penulisan...............................................................................................................4
BAB II : PEMBAHASAN
A. Konsep Dasar
2.1.Pengertian Spinal Syok.....................................................................................................6
2.2.Etiologi Spinal Syok.........................................................................................................7
2.3.Tanda Dana Gejala Spinal Syok.......................................................................................7
2.4.Patofisiologi Spinal Syok..................................................................................................8
2.5.Komplikasi Spinal Syok....................................................................................................8
2.6.Pemeriksaan Spinal Syok..................................................................................................9
2.7.Penatalaksanaan Spinal Syok............................................................................................9
2.8.Alogoritma Spinal Syok...................................................................................................11
B. Konsep Medis
3.1 Pengkajian Spinal Syok................................................................................................... 15
3.2 Diagnosa Keperawatan Selulitis.......................................................................................17
3.3 Intervensi Keperawatan Selulitis......................................................................................18
3.4 Implementasi Keperawatan Selulitis................................................................................24
3.5 Evaluasi Keperawatan Selulitis........................................................................................24
BAB III : PENUTUP
4.1.Kesimpulan.......................................................................................................................25
4.2.Saran.................................................................................................................................25
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................26

3|ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SPINAL

SYOK
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Syok adalah suatu keadaan / syndrome gangguan perfusi jaringan yang

menyeluruh sehingga tidak terpenuhinya kebutuhan metabolisme jaringan.
(Rupii, 2005). Syok merupakan Keadaan kritis akibat kegagalan sistem
sirkulasi dalam mencukupi nutrien dan oksigen baik dari segi pasokan &
pemakaian untuk metabolisme selular jaringan tubuh sehingga terjadi defisiensi
akut oksigen akut di tingkat sekuler.(Tash Ervien S, 2005)

Ada beberapa jenis syok yang akan dibahas yaitu : Syok Hipovolemik,
Syok Kardiogenik,Syok Distributif yang terdiri dari : Syok septic, Syok
Neurogenik, dan Syok Anapilaktik, dan Syok Obstruksi. Dalam makalah ini
penulis membahas secara lebih detail tentang syok neurogenik beserta asuhan
keperawatan pada syok neurogenik.

Syok neurologik disebut juga syok spinal merupakan bentuk dari syok
distributif, Syok neurogenik terjadi akibat kegagalan pusat vasomotor karena
hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak di seluruh tubuh.sehingga
terjadi hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance
vessels). Hasil dari perubahan resistensi pembuluh darah sistemik ini
diakibatkan oleh cidera pada sistem saraf (seperti: trauma kepala, cidera
spinal, atau anestesi umum yang dalam.
Syok neurogenik, merupakan tipe lain dari syok distributif, yaitu akibat
kehilangan atau supresi dari tonus simpatik. Kekurangan hantaran toinus
simpatik menyebabkan penurunan perfusi jaringan dan inisiasi dari respon
syok umum (Linda, 2008).
1.2.Rumusan Masalah
1.1.Bagaimana konsep dasar dari syok neurogenik?
1.2.Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan syok neurogenik?
1.3.Tujuan Penulisan
a. Tujuan Umum

4|ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SPINAL

SYOK
 Untuk memenuhi tugas kelompok yang diberikan oleh dosen fasilitator, serta
mengetahui bagaimana konsep dasar Syok Neurogenik serta bagaimana
Asuhan Keperawatannya.
b. Tujuan Khusus
a. Mengetahui dan memahami bagaimana konsep dasar dari syok neurogenik?
b. Mengetahui dan memahami bagaimana asuhan keperawatan pada pasien
dengan syok neurogenik?

5|ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SPINAL

SYOK
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar
2.1.Definisi
Syok adalah sindroma klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan
metabolik yang ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk
mempertahankan perfusi yang adekuat organ-organ vital tubuh. Seseorang
dikatakan syok bila terdapat ketidakcukupan perfusi oksigen dan zat gizi ke
sel- sel tubuh. Kegagalan memperbaiki perfusi menyebabkan kematian sel
yang progressif, gangguan fungsi organ dan akhirnya kematian penderita
(Boswick, 1997)
Syok sulit didefinisikan, hal ini berhubungan dengan sindrom klinik yang
dinamis yang ditandai dengan perubahan sirkulasi volume darah yang
menyebabkan ketidaksadaran dan memyebabkan kematian (Skeet,1995). Shock
tidak terjadi dalam waktu lebih lama dengan tanda klinis penurunan tekanan
darah, dingin, kulit pucat, penurunan cardiac output , ini semua tergantung dari
penyebab shock itu sendiri.
Syok neurologik disebut juga syok spinal merupakan bentuk dari syok
distributif, Syok neurogenik terjadi akibat kegagalan pusat vasomotor karena
hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak di seluruh tubuh sehingga
terjadi hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance
vessels). Hasil dari perubahan resistensi pembuluh darah sistemik ini
diakibatkan oleh cidera pada sistem saraf (seperti: trauma kepala, cidera
spinal, atau anestesi umum yang dalam.
Syok neurogenik, merupakan tipe lain dari syok distributif, yaitu akibat
kehilangan atau supresi dari tonus simpatik. Kekurangan hantaran tonus
simpatik menyebabkan penurunan perfusi jaringan dan inisiasi dari respon
syok umum (Linda, 2008).
Syok Neurogenik (depresi pusat vasomotor). Syok neurogenik, juga
diketahui sebagai syok spinal, adalah akibat dari kehilangan tonus vasomotor
yang mengakibatkan dilatasi vena dan arteriol umum. Syok ini menimbulkan
hipotensi , dengan penumpukan darah pada pembuluh penyimpanan atau

6|ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SPINAL

SYOK
 penampung dan kapiler organ splanknik. Tonus vasomotor dikendalikan dan
dimediasi oleh pusat vasomotor di medulla dan serat simpatis yang meluas
kemedula spinalis sampai pembuluh darah perifer secara berurutan.
Karenanya,kondisi apa pun yang menekan fungsi medulla atau integritas
medulla spinalis serta persarafan dapat mencetuskan syok neurogenik. Salah
satu contohnya adalah kondisi cedera kepala yang secara langsung dan tidak
langsung berefek negative pada area medulla batang otak. Cedera langsung
akibat edema serebral, dengan peningkatan tekanan intracranial yang menyertai
trauma kepala atau iskemia otak. Contoh lain yang dapat menimbulkan syok
neurogenik karena depresi batang otak medulla adalah anesthesia umum dan
takar lajak (overdose) obat, khususnya barbiturate, opium, dan tranquilizer.
Episode sinkope atau pingsan dipertimbangkan menjadi bentuk syok
neurogenik ringanyang relative sementara (Tambayong, 2000).

2.2.Etiologi
Syok neurogenik disebabkan oleh gangguan susunan saraf simpatis, yang
menyebabkan dilatasi arteriola dan kenaikan kapasitas vakular. Tekanan darah
sistolik biasanya akan turun hingga dibawah 80-90 mm Hg walaupun curah
jantung normal atau meningkat. Pingsan yang biasa merupakan contoh syok
neurogenik sementara. Kerusakan medula spinalis servikalis merupakan sebab
tersering syok neurogenik traumatik. (Boswick, 1997).
Syok neurogenik disebabkan oleh kerusakan alur simpatik di spinal cord.
Alur system saraf simpatik keluar dari torakal vertebrae pada daerah T6.
Kondisi pasien dengan syok neurogenik : Nadi normal, tekanan darah rendah ,
keadaan kulit hangat, normal, lembab. Kerusakan alur simpatik dapat
menyebabkan perubahan fungsi autonom normal (elaine cole, 2009):

2.3.Manifestasi Klinis
Syok neurogenik spinal ditandai dengan kulit kering, hangat, dan bukan
dingin, lembab seperti yang terjadi pada syok hipovolemik. Tanda lainnya
adalah bradikardia dan bukan takikardia seperti yang terjadi pada bentuk syok
lainnya (Smeltzer & Brenda 2013). Gangguan neurologis akibat syok

7|ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SPINAL

SYOK
 neurogenik dapat meliputi paralisis flasid, reflex ekstremitas hilang dan
priapismus (Leksana, 2015).
Hampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada syok neurogenik
terdapat tanda tekanan darah turun, nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat
lebih lambat (bradikardi) kadang disertai dengan adanya defisit neurologis
berupa quadriplegia atau paraplegia . Sedangkan pada keadaan lanjut, sesudah
pasien menjadi tidak sadar, barulah nadi bertambah cepat. Karena terjadinya
pengumpulan darah di dalam arteriol, kapiler dan vena, maka kulit terasa agak
hangat dan cepat berwarna kemerahan.

2.4.Patofisiologi
Syok neurogenik disebabkan oleh cedera pada medulla spinalis yang
menyebabkan gangguan aliran keluar otonom simpatis. Sinyal-sinyal tersebut
berasal dari kornu grisea lateralis medulla spinalis antara T1 dan L2.
Konsekuensi penurunan tonus adrenergic adalah ketidakmampuan
meningkatkan kerja inotopik jantung secara tepat dan konstriksi buruk
vaskularisasi perifer sebagai respon terhadap stimulasi eksitasional. Tonus
vagal yang tidak mengalami perlawanan menyebabkan hipotensi dan
bradikardia. Vasodilatasi perifer menyebabkan kulit menjadi hangat dan
kemerahan. Hipotermia dapat disebabkan oleh tidak adanya vasokontriksi
pengatur otonomik pada redistribusi darah ke inti tubuh. Lebih tinggi tingkat
cedera medulla spinalis karena lebih banyak massa tubuh terpotong dari
regulasi simpatisnya. Syok neurogenik biasanya tidak terjadi cedera dibawah
T6 (Greenberg, dkk. 2007).

2.5.Komplikasi
Syok neurogenik dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut:
a. Hipoksia jaringan, kematian sel, dan kegagalan multiorgan akibat penurunan
aliran darah yang berkepanjangan.
b. Sindrom distres pernapasan pada orang dewasa akibat destruksi pembatasan
alveolus-kapiler karena hipoksia.

8|ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SPINAL

SYOK
c. Kebanyakan pasien yang meninggal karena syok, disebabkan koagulasi
intravascular diseminata akibat hipoksia dan kematian jaringan yang luas
sehingga terjadi stimulus berlebihan kaskade koagulasi (Corwin, 2009)

2.6.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan beberapa diantaranya adalah
sebagai berikut:
a. CT-scan
Pemeriksaan CT-scan Berhubungan dengan omen atau lavasi peritoneal bila
diduga ada perdarahan atau cedera berhubungan dengan ominal (Batticaca,
2008). Menentukan tempat luka/jejas, mengevalkuasi gangguan structural
b. Elektrolit serum menunjukkan kekurangan cairan dan elektrolit.

c. Sinar X spinal: menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur , dislokasi),
untuk kesejajaran traksi atau operasi

d. MRI: mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi

e. Mielografi: untuk memperlihatkan kolumna spinalis jika terdajat oklusi pada

subaraknoid medulla spinalis

f. Rongent torak : untuk memperlihatkan keadan paru

g. Pemeriksaan fungsi paru: mengukur volume inspirasi maksimal dan ekpirasi

maksimal terutama pada kasus trauma servikal bagian bawah

h. GDA : menunjukan keefektifan pertukaran gas atau upaya ventilasi.

2.7.Penatalaksanaan
a. Imobilisasi pasien untuk mencegah semakin beratnya cedera medulla spinalis
atau kerusakan tambahan

b. Kolaborasi tindakan pembedahan untuk mengurangi tekanan pada medulla

spinalis akibat terjadinya trauma yang dapat mengurangi disabilitas jangka
panjang.

c. Pemberian steroid dosis tinggi secara cepat (satu jam pertama) untuk
mengurangi pembengkakan dan inflamasi medulla spinalis serta mengurangi
luas kerusakan permanen.

9|ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SPINAL

SYOK
d. Fiksasi kolumna vertebralis melalui tindakan pembedahan untuk mempercepat
dan mendukung proses pemulihan.

e. Terapi fisik diberikan setelah kondisi pasien stabil.

f. Penyuluhan dan konseling mengenai komplikasi jangka panjang seperti

komplikasi pada kulit, system reproduksi, dan system perkemihan dengan
melibatkan anggota keluarga (Corwin, 2009).

Sedangkan menurut Batticaca dan Fransisca B, (2008) penatalaksanaan syok

spinal yaitu :

1. Lakukan kompresi manual untuk mengosongkan kandung kemih secara teratur

agar mencegah terjadinya inkontinensia overfloe dan dribbling

2. Lakukan pengosongan rectum dengan cara tambahkan diet tinggi serat,

laksatif, supposutoria, enema untuk BAB atau pengosongan secara teratur
tanpa terjadi inkontinensia.

10 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
 ALGORITMA NEUROGENIC SHOCK

Gambar 2.8 Algoritma Neurogenic Shock menurut U.S. National Library of

Medicine, National Institute of Health.

11 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
 Pengobatan segera menurut (Boswick, 1997):
a. Amankan saluran pernapasan yang adekuat dan mulai pemberian oksigen 3
sampai 5 liter per menit. Pastikan ventilasi per menit normal atau meningkat.
b. Amati tanda-tanda vital dan mulai pencatatan tentang hal ini, waktu pemberian
cairan, obat-obatan dan terapi lainnya.
c. Bila penderita hipovolemik, tinggikan tungkai sampai sudut 45o untuk
mendapatkan aliran balik darah vena yang cepat dari tungkai ke jantung. Bila
cairan tak dapat segera diberikan dan penderita hipotensif berat, maka naikkan
tungkai hingga 90o untuk lebih meningkatkan aliran balik vena. Kepala dan
dada harus direndahkan kalai visera akan tertekan ke diafragma dan
mengganggu pernapasan. Aliran balik vena lebih baik tercapai dengan
penggunaan bidai udara atau pakaian antisyok.
d. Mulai infus cepat cairan Ringer laktat atau ‘saline’ normal dengan
mempergunakan satu atau dua jarum atau kateter intravena berukuran 18 atau
lebih. Bila orang dewasa jelas hipovolemi maka biasanya dapat diberikan 1000
sampai 2000 ml cairan dalam waktu 20-40 menit dengan aman. Pada anak-
anak dorongan intravena 10 ml per pon biasanya aman.
e. Bila mungkin, harus dipasang sadapan kardioskopi ke pasien untuk
mendapatkan rekaman EKG yang kontinu.
f. Paramedik EMT (Emergency Medical Technician) yang terlatih akan
memasang kateter urina ‘indwelling’, bila perjalanan ke bagian gawat darurat
akan memerlukan waktu lebih daari dua jam.
g. Pada keadaan tertentu dan atas perintah dokter, paramedik EMT (Emergency
Medical Technician) yang bermutu dapat memberikan obat tertentu seperti
glukosa bagi pasien yang hipoglikemi, lidokain untuk konstaksi ventrikel
prematur yang sering terjadi atau takikardia ventrikel atau epinefrin bagi pasien
yang syok anafilaktik.
h. Pakaian antisyok (‘MAST’) dapat sangat berguna pada penderita hipovolemi
yang harus diangkat untuk jarak jauh.
Konsep dasar untuk syok distributif adalah dengan pemberian vasoaktif seperti
fenilefrin dan efedrin, untuk mengurangi daerah vaskuler dengan penyempitan
sfingter prekapiler dan vena kapasitan untuk mendorong keluar darah yang
berkumpul ditempat tersebut.
12 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
a. Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki (posisi
Trendelenburg).
b. Pertahankan jalan nafas dengan memberikan oksigen, sebaiknya dengan
menggunakan masker. Pada pasien dengan distress respirasi dan hipotensi yang
berat, penggunaan endotracheal tube dan ventilator mekanik sangat dianjurkan.
Langkah ini untuk menghindari pemasangan endotracheal yang darurat jika
terjadi distres respirasi yang berulang. Ventilator mekanik juga dapat menolong
menstabilkan hemodinamik dengan menurunkan penggunaan oksigen dari otot-
otot respirasi.
c. Untuk keseimbangan hemodinamik, sebaiknya ditunjang dengan resusitasi
cairan. Cairan kristaloid seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat sebaiknya
diberikan per infus secara cepat 250-500 cc bolus dengan pengawasan yang
cermat terhadap tekanan darah, akral, turgor kulit, dan urin output untuk
menilai respon terhadap terapi.
d. Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera pulih, berikan obat-obat
vasoaktif (adrenergik; agonis alfa yang indikasi kontra bila ada perdarahan
seperti ruptur lien) :
 Dopamin Merupakan obat pilihan pertama. Pada dosis > 10 mcg/kg/menit,
berefek serupa dengan norepinefrin. Jarang terjadi takikardi.
 Norepinefrin
Efektif jika dopamin tidak adekuat dalam menaikkan tekanan darah. Monitor
terjadinya hipovolemi atau cardiac output yang rendah jika norepinefrin gagal
dalam menaikkan tekanan darah secara adekuat. Pada pemberian subkutan,
diserap tidak sempurna jadi sebaiknya diberikan per infus. Obat ini merupakan
obat yang terbaik karena pengaruh vasokonstriksi perifernya lebih besar dari
pengaruh terhadap jantung (palpitasi). Pemberian obat ini dihentikan bila
tekanan darah sudah normal kembali. Awasi pemberian obat ini pada wanita
hamil, karena dapat menimbulkan kontraksi otot-otot uterus.
 Epinefrin Pada pemberian subkutan atau im, diserap dengan sempurna dan
dimetabolisme cepat dalam badan. Efek vasokonstriksi perifer sama kuat
dengan pengaruhnya terhadap jantung Sebelum pemberian obat ini harus
diperhatikan dulu bahwa pasien tidak mengalami syok hipovolemik. Perlu

13 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
 diingat obat yang dapat menyebabkan vasodilatasi perifer tidak boleh diberikan
pada pasien syok neurogenik
 Dobutamin
Berguna jika tekanan darah rendah yang diakibatkan oleh menurunnya cardiac
output. Dobutamin dapat menurunkan tekanan darah melalui vasodilatasi
perifer.
Pasien-pasien yang diketahui/diduga mengalami syok neurogenik harus
diterapi sebagai hipovolemia. Pemasangan kateter untuk mengukur tekanan
vena sentral akan sangat membantu pada kasus-kasus syok yang meragukan.

14 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
 B. Konsep Medis

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Syok Neurogenik

3.1.Pengkajian
1. Identitas

Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, suku bangsa, agama, status perkawinan,
alamat.

2. Keluhan utama

Menurut Nursalam (2008), keluhan utama adalah keluhan saat petama kali
mengkaji (data baru). Biasanya pada pasien Syok Neurogenik
mengalami defisit neurologis dalam bentuk quadriplegia atau paraplegia.
Sedangkan pada keadaan lanjut, sesudah pasien menjadi tidak sadar, barulah
nadi bertambah cepat. Karena terjadinya pengumpulan darah di dalam arteriol,
kapiler dan vena, maka kulit terasa agak hangat dan cepat berwarna
kemerahan.

3. Riwayat kesehatan saat ini

Menurut Nursalam (2008), riwayat penyakit saat ini adalah hal yang menjadi
penyebab utama klien atau alasan klien datang ke Rumah Sakit. Biasanya
penyebeb utama klien mengalami Syok Neurogenik adalah karena SCI, nyeri
hebat pada fraktur tulang, atau trauma kepala (terdapat gangguan pada pusat
otonom).

4. Riwayat penyakit dahulu

Beberapa hal penting yang perlu diketahui pada pasien baik dari keluarga
maupun teman dekatnya dalam pengkajian riwayat kesehatannya, antara lain:
Riwayat trauma, riwayat penyakit jantung, riwayat infeksi, riwayat pemakaian
anafilaktik.

5. Psikokultural

Mengkaji respon klien terhadap penyakit dan perannya dalam keluarga dan
masyarakat. Adanya kelemahan fisik, dan prognosis penyakit yang berat akan
memberikan dampak rasa cemas dan koping yang maladaptif pada klien.

15 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
  Pemeriksaan Fisik

B1 (breathing) : Takipnea, pernapasan cepat dan dangkal

B2 (blood) : Tekanan darah menurun atau hipotensi, nadi lemah, bradikardi,

vena perifer kolaps, CVP rendah

B3 (brain) : Gangguan status mental, deficit neurologis berupa quadraplegi

atau paraplegi, kesadaran menurun, sinkop

B4 (baldder) : Terjadi oliguri-anuria, haluaran urin berkurang.

B5 (bowel) : Mual dan muntah, serta anoreksia, membrane mukosa kering

B6 (bone) : Letargi, Kulit kering, kulit terasa hangat dan berwarna kemerahan,
turgor buruk.

 Pengkajian Penunjang
1. Pemeriksaan darah: Hb, Hmt, Leukosit, dan golongan darah
2. Kadar elektrolit, kadar ureum, kreatinin, dan glukosa darah
3. Analisa gas darah
4. EKG
5. Rontgen toraks
6. Kultur darah

16 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
 3.2.Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1. Pola napas tidak efektif b.d kelumpuhan otot pernapasan (diafragma), kompresi
medula spinalis
2. Gangguan pertukaran gas b.d kekurangan oksigen
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik
vena dan penurunan curah jantung
4. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakanfungsi motorik
dan sensori.
5. Gangguan BAK berhubungan dengan penurunan isyarat kandungkemih
atau kerusakan kemampuan untuk mengenali isyarat kandungkemih sekunder
terhadap cedera medulla spinalis.
6. Gangguan eliminasi alvi : Konstipasi b.d penurunan peristaltik usus akibat
kerusakan persarafan usus dan rektum
7. Nyeri akut b.d kompresi saraf

17 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
 3.3.Rencana Tindakan Keperawatan

1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d gangguan persarafan pada kontrol gerak

diafragma, kehilangan fungsi otot interkosta komplit/sebagian.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam, pasien

diharapkan menunjukkan status pernapasan ventilasi tidak terganggu.

Kriteria hasil : Pemeliharaan ventilasi yang memadai yang dibuktikan

dengan tidak adanya gangguan pernapasan dan BGA dalam batas
yang dapat diterima. Menunjukkan perilaku yang sesuai untuk mendukung
upaya pernafasan
Ventilasi adekuat
PaCO2 < 45
PaO2 > 80
RR 16-20 x/menit
Tidak ada tanda tanda sianosis : CRT < 2 detik

Intervensi Keperawatan Rasional

Kelola oksigen dengan Metode ditentukan oleh tingkat cedera,
metode yang sesuai, misal tingkat insufisiensi respirasi, dan jumlah
masker, nasal kanul, pemulihan fungsi otot pernapasan setelah
intubasi. fase syok spinal.

Berikan oksigen masker Menyediakan supply oksigen yang adekuat,

3lpm meminimalkan resiko kelelahan, dan
mencegah terjadinya ARDS.

Memelihara kepatenan jalan Pasien dengan cedera leher rahim tinggi

nafas: menjaga kepala dalam dan gangguan muntah / batuk refleks akanm
posisi yang tepat. emerlukan bantuan dalam
Menggunakan jalan nafas mencegah aspirasi / mempertahankan jalan
tambahan napas paten

Memeriksa serangan tiba- Perkembangan emboli paru dapat ―silent‖

tiba dari dispnea, sianosis
dan/atau tanda lain yang
mengarah pada distress
pernafasan.
Auskultasi bunyi nafas.
karena persepsi nyeri mengalami perubahan
dan/atau thrombosis vena dalam tidak
mudah dikenali.
Hiperventilasi secara umum dapat

18 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
 Catat area dimana terjadi menyebabkan akumulasi sekret, atelektasis
perubahan suara nafas dan pneumonia (komplikasi yang sering
terjadi)

Kaji warna kulit dari sianosi, Dapat menunjukkan kegagalan pernafasan,

kehitam-hitaman membutuhkan segera evaluasi pengobatan
dan intervensi.

Kaji distensi abdomen, dan Dapat menghambat perjalanan diafragma,

spasme otot mengurangi kapasitas ekspansi paru dan
lebih jauh dapat mengurangi fungsi respirasi

2. Gangguan pertukaran gas b.d kekurangan oksigen

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,

pasien mempunyai status pernapasan : pertukatan gas tidak terganggu

Kriteria Hasil:

a. Status neurologis dalam rentang yang diharapkan

b. Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada
c. PaO2, PaCO2c, pH arteri dan SaO2 dalam batas normal
d. Tidak ada gelisah, sianosis, dan keletihan.

Intervensi Rasional
Pantau saturasi O2 dengan oksimeter Dengan memantau O2 perawat
Nadi mengetahui kecukupan pasien akan O2
Pantau hasil gas darah Indikasi normalnya pertukaran gas di
tubuh yaitu BGA
Pantau kadar elektrolit
Pantau status mental Status mental menunjukkan status
pertukaran gas
Observasi terhadap sianosis, terutama sianosis adalah indikator
mukosa mulut ketidakadekuatan pertukaran O2 di
darah dan jaringan
Identifikasi kebutuhan pasien akan Jika pasien tidak dapat bernapas normal
insersi jalan napas aktual/potensial
Auskultai bunyi napas, tandai area Mengetahui fungsi paru dalam
penurunan atau hilangnya ventilasi dan
adanya bunyi tambahan
Pantau status pernapasan dan Jika status pernapasan adekuat, status
Oksigenasi pertukaran gas juga adekuat.

19 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
 3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik
vena dan penurunan curah jantung

Tujuan : mengembalikan perfusi jaringan yang adekuat

Kriteria hasil :

a. Irama jantung/frekuensi dan nadi perifer normal, tidak ada sianosis,

akral hangat dan kering, haluaran urin dalam batas normal.

b. Mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan sirkulasi perifer

c. Mengidentifikasi cara medis, diet, pengobatan, aktivitas, yang

meningkatkan vasodilatasi

d. Mengidentifikasi faktor yang menghambat sirkulasi

Intervensi Rasional
Pertahankan ekstrimitas dengan Memudahkan aliran darah turun ke
posisi tergantung perifer
Mempertahakan ekstrimitas Menghindari hipotermi pada pasien
Hangat akibat ketidakcukupan sirkulasi perifer

Auskultasi frekuensi dan irama Menghindari komplikasi atau faktor

jantung. Catat terjadinya bunyi lain penyebab penurunan perfusi
jantung ekstra jaringan
Observasi perubahan status Menghindari pasien jatuh ke kondisi
Mental koma
Observasi warna dan suhu kulit/ Observasi menentukan apakah perfusi
membran mukosa jaringan kembali adekuat atau tidak
Berikan cairan IV sesuai indikasi Rehidrasi untuk mencukupi kebutuhan
perifer.

4. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan fungsi

motorik dan sesorik

Tujuan: Memperbaiki mobilitas

Kriteria Hasil: Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya

kontraktur, footdrop, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yangsakit
/kompensasi, mendemonstrasikan teknik /perilaku yangmemungkinkan
melakukan kembali aktifitas.

20 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
 Intervensi Rasional
Kaji fungsi-fungsi sensori dan Menetapkan kemampuan dan
motorik pasien setiap 4 jam. keterbatasan pasien setiap 4 jam.
Ganti posisi pasien setiap 2 jam Mencegah terjadinya dekubitus.
dengan memperhatikan
kestabilantubuh dan
kenyamanan pasien.
Beri papan penahan pada kaki Mencegah terjadinya foodrop
Gunakan otot orthopedhi, edar, Mencegah terjadinya kontraktur.
handsplits
Lakukan ROM Pasif setelah 48- Meningkatkan stimulasi dan mencehag
72 setelah cedera 4-5 kali/hari kontraktur.
Monitor adanya nyeri dan Menunjukan adanya aktifitas yang
kelelahan pada pasien. berlebihan.
Kaji fungsi-fungsi sensori dan Menetapkan kemampuan dan
motorik pasien setiap 4 jam. keterbatasan pasien setiap 4 jam.

5. Gangguan BAK berhubungan dengan penurunan isyarat kandungkemih

atau kerusakan kemampuan untuk mengenali isyarat kandungkemih
sekunder terhadap cedera medulla spinalis.

Tujuan: Peningkatan eliminasi urine

Kriteria Hasil: Pasien dpat mempertahankan pengosongan blodder

tanparesidu dan distensi, keadaan urine jernih, kultur urine negatif, intake
danoutput cairan seimbang.

Intervensi Rasional
Kaji tanda-tanda infeksi saluranEfek dari tidak efektifnya bladder
kemih adalah adanya infeksi saluran kemih.
Kaji intake dan output cairan Mengetahui adekuatnya gunsi gnjal dan
efektifnya blodder.
Lakukan pemasangan kateter Efek trauma medulla spinalis adlah
sesuai program adanya gangguan refleks
berkemihsehingga perlu bantuan dalam
pengeluaran urine
Anjurkan pasien untuk minum 2- Mencegah urine lebih pekat yang
3 liter setiap hari berakibat timbulnya
Cek bladder pasien setiap 2 jam Mengetahui adanya residu sebagai

21 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
 akibat autonomic hyperrefleksiaf.
Lakukan pemeriksaan urinalisa, Mengetahui adanya infeksig.
kultur dan sensitibilitas
Monitor temperatur tubuh setiap Temperatur yang meningkat indikasi
8 jam adanya infeksi

6. Gangguan eliminasi Alvi/ konstipasi b.d gangguan perstyarafan usus dan

rektum

Tujuan : pasien tidak menunjukkan adanya gangguan eliminasi

alvi/konstipasi

Kriteria hasil : pasien bisa BAB secara teratur sehari 1 kali

Intervensi Rasional

Auskultasi bising usus, catat lokasi Bising usus mungkin tidak ada
dan karakteristiknya selama syok spinal

Observasi adanya distensi perut

Catat adanya keluhan mual dan Perdarahan gastrointestinal dan

ingin muntah, pasang NGT lambung mungkin terjadi akibat
trauma dan stress

Berikan diet seimbang TKTP cair Meningkatkan konsistensi feses

Kolaborasikan obat pencahar sesuai Merangsang kerja usus

indikasi

7. Nyeri akut b.d kompresi saraf

Tujuan : penurunan rasa nyeri

Kriteria hasil : pasien melaporkan penurunan rasa nyeri 2x24 jam,

mengidentifikasi cara-cara mengatasi nyeri, pasien bisa
mendemontrasikan teknik relaksasi da distraksi

Intervensi Keperawatan Rasional

Jelaskan dan bantu klien dengan Pendekatan dengan menggunakan
tindakan pereda nyeri relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
nonfarmakologi dan non invasif.telah menunjukkan keefektifan dalam
mengurangi nyeri
Ajarkan Relaksasi : Tehnik- Akan melancarkan peredaran darah,
tehnik untuk menurunkan sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan
ketegangan otot rangka, yang akan terpenuhi, sehingga akan
22 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
 dapat menurunkan intensitas
nyeri dan juga tingkatkan
relaksasi masase.
Ajarkan metode distraksi selama
nyeri akut.
Kolaborasi denmgan dokter,
pemberian analgetik.
Observasi tingkat nyeri, dan
respon motorik klien, 30 menit
setelah pemberian obat analgetik
untuk mengkaji efektivitasnya.
Serta setiap 1 - 2 jam setelah
tindakan perawatan selama 1 - 2
hari.
23 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
mengurangi nyerinya.
Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-
hal yang menyenangkan
Analgetik memblok lintasan nyeri,
sehingga nyeri akan berkurang.
Pengkajian yang optimal akan
memberikan perawat data yang obyektif
untuk mencegah kemungkinan
komplikasi dan melakukan intervensi
yang tepat.
 3.4.Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik.

3.5.Evaluasi Keperawatan
1. Keefektifan pola napas
2. Keefektifan pertukaran gas
3. Curah jantung normal
4. Bertambahnya mobilitas fisik
5. BAK lancar
6. Eliminasi lancar
7. Nyeri berkurang

24 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
 BAB III

PENUTUP

4.1.Kesimpulan
Syok adalah sindroma klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik
dan metabolik yang ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk
mempertahankan perfusi yang adekuat organ-organ vital tubuh.
Syok neurogenik, juga diketahui sebagai syok spinal, adalah akibat dari kehilangan
tonus vasomotor yang mengakibatkan dilatasi vena dan arteriol umum. Syok ini
menimbulkan hipotensi , dengan penumpukan darah pada pembuluh penyimpanan
atau penampung dan kapiler organ splanknik.
Setiap syok yang harus dimonitor adalah Tanda-tanda vital, ritme jantung,
penurunan produksi urine dan memerlukan monitoring yang terus- menerus Oleh
karena itu Syok merupakan keadaan gawat darurat yang membutuhkan terapi yang
agresif dan pemantauan yang kontinyu atau terus-menerus di unit terapi intensif.
4.2.Saran
Penting bagi kita mempelajari tentang syok, agar dalam penatalaksanaan konsep
asuhan keperawatan gawat darurat dapat kita lakukan dengan cepat dan tepat
sesuai dengan metode yang telah di pelajari di atas.

25 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Boswick, John A. 1997. Perawatan Gawat Darurat (Emergency Care). Jakarta:

EGC.

Cole, Elaine. 2009. Trauma Care: Initial Assessment and Management in the
Emergency Departement. United Kingdom: Blackwell Publishing Ltd

Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi : Buku Saku. Jakarta. EGC.

Greenberg, Michael I. dkk. 2007. Teks-Atlas Kedokteran Kegawatdaruratan

Greenberg. Jakarta : Penerbit Erlangga. Corwin, Elizabeth J. 2009.

Patofisiologi : Buku Saku. Jakarta. EGC.

Leksana, Ery. 2015. Dehidrasi dan Syok. Fakultas Kedokteran Universitas

Diponegoro. Vol 42 No. 5 hal 393.

Nurarif, Amin Huda % Kusuma, Hardhi, (2012), Aplikasi Asuhan Keperawatan

NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.

Smeltzer, Suzanne C. & Brenda G. Bare. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal-
Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta. EGC

Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta : EGC.

Urden, Linda D., Stacy Kathleen M, & Lough, Mary E. 2012. Prioritas in Critical
Care Nursing-Seventh edition.St, Louis, Missouri: ELSEVIER

26 | A S U H A N K E P E R A W A T A N K L I E N D E N G A N S P I N A L
SYOK