DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU

Nama Pasien : Ny. A Tanggal Pengkajian : 09/01/2023

Keluhan Utama : Sakit kepala dan Sakit Kaki
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi kaki kiri Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Tn. Z Tanggal Pengkajian : 11/01/2023
Keluhan Utama : Nyeri Kaki kanan dan Kiri
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 130/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 76 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ......LUTUT Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. K Tanggal Pengkajian : 21/02/2023
Keluhan Utama : Sakit Perut dan Ulu Hati
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 130/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 98 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
16 x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. P Tanggal Pengkajian : 13/01/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 120/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN. F Tanggal Pengkajian : 11/01/2023
Keluhan Utama : Sakit TENGKUK
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. H Tanggal Pengkajian : 11/01/2023
Keluhan Utama : PUSING
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. P Tanggal Pengkajian : 13/01/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. K Tanggal Pengkajian : 13/01/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. T Tanggal Pengkajian : 05/01/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 120/70 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor1
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. O Tanggal Pengkajian : 01/02/2023
Keluhan Utama : Sakit Kaki
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 170/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Kaki Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. F Tanggal Pengkajian : 04/02/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN. N Tanggal Pengkajian : 08/02/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 80 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. R Tanggal Pengkajian : 11/02/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. A Tanggal Pengkajian : 16/02/2023
Keluhan Utama : Sakit kaki kanan dan Kiri
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi .............kaki kiri dan Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. kanan Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Atropi Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Kekuatan otot ....…........... Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Berdiri :
Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: Mandiri/ Bantu
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit sebagian/tergantung
Tuli
Berjalan :
Alat bantu
Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. J Tanggal Pengkajian : 19/02/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 160/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
 NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN M Tanggal Pengkajian : 18/02/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. K Tanggal Pengkajian : 02/03/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala dan kaki kesemutan
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. N Tanggal Pengkajian : 06/03/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala dan Kaki Kesemutan
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. R Tanggal Pengkajian : 08/03/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala dan Kesemutan
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/70 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN. G Tanggal Pengkajian : 11/02/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala dan Kesemutan
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
 NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan

DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU

Nama Pasien : Ny. H Tanggal Pengkajian : 13/03/2023
Keluhan Utama : Kesemutan dan Sakit Kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 160/70 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
 NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan

DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU

Nama Pasien : TN. J Tanggal Pengkajian : 14/03/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala dan Kesemutan
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 160/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
 NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN. H Tanggal Pengkajian : 16/03/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN. D Tanggal Pengkajian : 17/03/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN. H Tanggal Pengkajian : 06/04/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala dan sakit ulu hati
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. U Tanggal Pengkajian : 10/04/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala dan Kesemutan
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. R Tanggal Pengkajian : 19/04/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. G Tanggal Pengkajian : 20/04/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. H Tanggal Pengkajian : 02/05/2023
Keluhan Utama : Sakit ulu hati
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 130/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. L Tanggal Pengkajian : 05/05/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. P Tanggal Pengkajian : 09/05/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala Kesemutan
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN. L Tanggal Pengkajian : 10/05/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN. H Tanggal Pengkajian : 20/05/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. R Tanggal Pengkajian : 09/01/2023
Keluhan Utama : Sakit Ulu hati
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. T Tanggal Pengkajian : 02/06/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. R Tanggal Pengkajian : 08/06/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 160/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. P Tanggal Pengkajian : 15/06/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TM. G Tanggal Pengkajian : 20/06/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. U Tanggal Pengkajian : 26/06/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. Y Tanggal Pengkajian : 09/07/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 170/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. R Tanggal Pengkajian : 11/07/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. K Tanggal Pengkajian : 12/07/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. R Tanggal Pengkajian : 17/07/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. S Tanggal Pengkajian : 20/07/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 160/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. K Tanggal Pengkajian : 07/08/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 170/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. T Tanggal Pengkajian : 10/08/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. R Tanggal Pengkajian : 20/08/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. D Tanggal Pengkajian : 22/08/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala dan Kesemutan di kaki
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 160/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN. H Tanggal Pengkajian : 28/08/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala dan sakit ulu hati
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. Y Tanggal Pengkajian : 04/09/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. F Tanggal Pengkajian : 06/09/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. C Tanggal Pengkajian : 11/09/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala dan Sakit kaki
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi .............Kaki Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN. W Tanggal Pengkajian : 18/09/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala dan Ulu Hati
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 130/80 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN. W Tanggal Pengkajian : 21/09/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 160/70 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN. K Tanggal Pengkajian : 05/10/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala dan Kesemutan
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 140/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. K Tanggal Pengkajian : 10/10/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 180/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN. E Tanggal Pengkajian : 13/10/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. K Tanggal Pengkajian : 14/11/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala dan Ulu Hati
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : TN.C Tanggal Pengkajian : 18/11/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 150/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 88 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan
 DATA PENGKAJIAN PADA INDIVIDU
Nama Pasien : Ny. D Tanggal Pengkajian : 20/11/2023
Keluhan Utama : Sakit kepala
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik √ Normal Mata cekung Normal Retensi Normal Ronki
GCS : 15 Hematom Turgor kulit berkurang Hematuri Nyeri saat BAK Sianosis Dispnea
TD : 170/90 mm/Hg Hematemesis Bibir kering Poliuria Kemampuan BAK : Sekret / Slym Sesak
P : 22 x/ menit Melena Pusing Oliguria Mandiri/Bantu sebagian Irama ireguler Stridor
S : 36 0
C Wajah Pucat Kesemutan Disuria /tergantung Wheezing Krepirasi
N : 98 x/ menit Konjungtiva pucat Berkeringat
Tubuh teraba hangat/Panas Bibir pucat Rasa Haus
Menggigil Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Normal Konstipasi Normal Fraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Mual BAB ....3 x/hari Nyeri otot/tulang : Normal Normal
Muntah Hemoroid, grade .............. Lokasi ............. Buram Kesemutan pada …….............
Kembung Konsistensi BAB .............. Atropi Tak bisa melihat Tidak Teraba : Lokasi .................
Nafsu Makan Alergi makanan/minuman : Kekuatan otot ....…........... Alat bantu ….................
Berkurang Tidak/Ya*......tidak................. Berdiri : Fungsi Pendengaran Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
Sulit Menelan Mandiri/ Bantu Jelas Mampu Mampu
Bising Usus: sebagian/tergantung
Kurang jelas Terganggu Terganggu
.......... x/menit Berjalan :
Tuli
Mandiri/ Bantu
Alat bantu
sebagian/tergantung
Kulit Tidur dan Istirahat Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri
Baik/Bersih Normal Tenang/Normal Interaksi dengan Keluarga : Bersih/Rapi
Gatal,Lokasi : ............................ Susah tidur Cemas Baik/ terhambat, Karena ...................... Gigi-Mulut kotor
Ruam, Lokasi : ........................... Marah Berkomunikasi: Mata kotor
Jaringan parut, Lokasi : ............. Takut Lancar/ terhambat, Karena.................. Kulit kotor
Memar, Lokasi : ....................... Putus asa Perineal/genital kotor
Luka bakar Kulit ....... Derajat ...... Depresi Hidung kotor
Rendah diri Kuku kotor
Menarik diri Telinga kotor
Agresif Rambut-Kepala kotor
Perilaku kekerasan
NAMA PERAWAT ERLI ERMAWATI, S. Kep, NS Tanggal / Tanda Tangan