ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

R DENGAN DIGNOSA
“VOMITUS’ DI RUANGAN EDELWEIS ATAS
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III
MANADO

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK III

1. AYLISA D. KATIMPALI
2. SINYI S. SOLITA
3. RAFIKA M. DIRANGGA
4. SEPTIYANI KATIANDAGHO
5. VIONA N. JERMIAS
6. JUANANDREAS P. WUNTU
7. TRIANDI A. AGHOGHO
8. VANIA TUMEWU
9. JUNIVER C. JACOB
10. RIVALDY M. DJAMAL

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESIA

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
MANADO
2023

1
 DAFTAR ISI

COVER…………………………………………………………………………………..1

DAFTAR ISI ………………………………………………………………………..…..2

BAB 1 PENDAHULUAN ………………………………………………………...…….3

A. Latar Belakang…………………………………………………………………..3
B. Rumusan Masalah……………………………………………………………….3
C. Tujuan Penulis………………………………………………………….………..3
D. Manfaat Penulisan………………………………………………………….........4

BAB 2 TINJAUAN TEORITIS………………………………………….………………5

A. Pengertian………………………………………………………….…………….5
B. Etiologi ……………………………………………………………….…………5
C. Patofisiologi……………………………………………………………..……….5
D. Pathway…………………………………………………………………..………7
E. Komplikasi ………………………………………………………………..……..8
F. Manifestasi Klinis…………………………………………………………..……8
G. Pemeriksaan Penunjang……………………………………………………….…8
H. Penatalaksanaan …………………………………………………………………9
I. Konsep Asuhan Keperawatan ……………………………………………………9

BAB 3 TINJAUAN KASUS……………………………………………………………..14

I. Biodata …………………………………………………………………………..14
II. Pengkajian Primer……………………………………………….………….……14
III. Pengkajian Sekunder…………………………………………….………………15
IV. Pola Kebiasaan Sehari-Hari……………………………………..……………….15
V. Pemeriksaan Fisik……………………………………………….……………….16
VI. Pemeriksaan Sistematis………………………………………….………………16
VII. Data Psikologis ……………………………………………….…..……………..18

ANALISA DATA………………………………………………………..….………..….19

DIGNOSA KEPERAWATAN…………………………………………..………….…...19

INTERVENSI KEPERAWATAN………………………………………………………20

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN……………………………..……………………23

EVALIASI KEPERAWATAN………………………………….……………………….24

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………….…………………………..28

2
 BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Vomiting dan nausea bila diartikan dalam bahasa indonesia adalah mual
dan muntah. Vomitus dan nausea masih merupakan “The Big Little Problem”
dalam dunia anestesi. Disebut Big karna nausea dan vomitus dapat
menyebabkan perpanjangan waktu pemulihan, penigkatan biaya perawatan,
perpanjangan masa pengawasan di Post Anesthesia Care Unit (PACU), dan
meningkatkan mordibitas. Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara
eksklusif melalui mulut dengan bantuan kontraksi otot – otot perut.
Muntah dapat disebabkan oleh beragam kondisi. Konsumsi minuman
beralkohol atau makan terlalu banyak dapat menyebabkan muntah. Namun
demikian, hal tersebut bukan merupakan kondisi yang perlu dikhawatirkan
(Cherney, K. Healthline, 2016). Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya,
muntah adalah gejala bahwa seseorang sedang mengalami gangguan
kesehatan. Oleh karena itu, diagnosis yang dilakukan adalah untuk
mengetahui kondisi medis yang mendasari muntah. Langkah ini akan
membantu dokter menentukan metode pengobatan yang tepat bagi pasien.
Pada kasus muntah darah, dokter akan terlebih dulu menstabilkan kondisi
pasien, sebelum mendiagnosis peyebab yang mendasarinya.

B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang di atas maka kami kelompok merasa tertarik
untuk melakukan asuhan keperawatan gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit pada Pasien

C. TUJUAN PENULISAN
1) Tujuan Umum
Mahasiswa memahami dan mampu melaksanakan asuhan keperawatan
dengan gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit.
2) Tujuan Khusus
a. Mahasiswa memahami konsep Vomitus
b. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian dengan gangguan
kebutuhan cairan dan elektrolit.
c. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa pada pasien dengan
gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit.

3
 d. Mahasiswa mampu merencanakan asuhan keperawatan dengan
gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit.
e. Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit.
f. Mahasiswa mampu mengeveluasi hasil asuhan keperawatan yang
pada pasien dengan gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit.

D. MANFAAT PENULISAN
1. Manfaat Teoritis
a. Bagi Struktur Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan dalam
pelaksanaan praktek pelayanan keperawatan
b. Bagi Penulis
Sebagai sarana dan alat dalam memperoleh pengetahuan dan
pengalaman.
c. Bagi Pembaca
Sebagai sarana untuk menambah pengetahuan tentang asuhan
keperawatan dengan Vomitus

4
 BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN
Vomitus atau muntah merupakan ekspulsi isi lambung yang disemburkan
keluar (Kowalak, et all. 2017). Bagian fundus lambung serta sfingter
gastroesofageal mengadakan relaksasi dan kontraksi diafragma serta otot
dinding perut yang kuat meningkatkan tekanan intraabdomen. Keadaan ini
yang dikombinasikan dengan kontraksi annulus pilorik lambung akan
memaksa isi lambung masuk ke dalam esophagus. Kemudian peningkatan
tekanan intratorakal menggerakan isi lambung dari esofagus ke dalam mulut
(Kowalak, et al 2017).

B. ETIOLOGI
Secara umum muntah diakibatkan oleh pusat muntah medulla oblongata dan
berlangsung menurut beberapa mekanisme yaitu secara langsung kesaluran
cerna dan secara tidak langsung melalui CTZ (Fitrah, 2014).
1. Akibat rangsangan langsung dari saluran cerna (Makroreseptor)
Bila peristaltik dan perlintasan lambung terjadi masalah maka akan terjadi
mual, apabila gangguan tersebut makin lama makin hebat maka pusat
muntah akan dirangsang melalui saraf vagus sehingga dapat
mengakibatkan muntah, hal ini dapat terjadi karena adanya kerusakan
mukosa usus dan lambung termasuk dalam hal ini distensi lambung.
2. Secara tidak langung melalui CTZ (kemoreseptor)
Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) memiliki banyak reseptor yang
berdekatan dengan pusat muntah, dengan bantuan neurotrensmitter
dopamine CTZ menerima isyarat – isyarat mengenai kehadiran zat – zat
kimia asing di dalam sirkulasi kemudian rangsangan tersebut diteruskan
ke medulla oblongata sebagai pusat muntah.

C. PATOFISIOLOGI
Impuls – impuls aferens berjalan ke pusat muntah sebagai aferen vagus
dan simpatis. Impuls- impuls aferen berasal dari lambung atau duodenum dan
muncul sebagai respon terhadap distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang-
kadang sebagai respon terhadap rangsangan kimiawi oleh bahan yang
menyebabakan muntah.
Muntah merupakan respon refleks simpatis terhadap berbagai rangsangan
yang melibatkan berbagai aktifitas otot perut dan pernafasan.

5
Proses muntah dibagi 3 fase berbeda, yaitu :
a. Nausea (mual) merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat
rangsangan pada organ dan labirin dan emosi dan tidak selalu diikuti
oleh retching atau muntah.
b. Retching (muntah) merupakan fase dimana terjadi gerak nafas spasmodic
dengan glottis tertutup, bersamaan dengan adanya inspirasi dari otot dada
dan diafragma sehingga menimbulkan tekanan intratoraks yang negatif.
c. Emesis (ekspulsi) terjadi bila fase retching mencapai puncaknya dan
ditandai dengan kontraksi kuat otot perut, diikuti dengan bertambah
turunannya diafragma disertai dengan penekanan mekanisme antirefluks.
Pada fase ini, pylorus dan antrum berkontraksi, fundus dan esofagus
berelaksasi dan mulut terbuka.

6
 D. PATHWAY

Hipertermiaa
Faktorma Faktor inf Faktor malab
kanan eksi sorbsi

Masalahdala
m usus
Infeksi usus Makanantid
halus akdiserap
oleh usus
Mencapai
usus halus

Peningkatant
Malabsorbsimak ekananosmot
Peningkatanl anan dan cairan ik
unen usus

VOMITUS

Output cairan Mual, muntah Refleksototdindingp

dan elektrolit
erutmeningkat
berlebih

Tubuh Intake tidak adekuat Nyeri

Dehidrasi
kehilanganc
airan

defisit Penurunan
cairan intrasel Deficit nutrisi
volume
cairan

7
E. KOMPLIKASI

8
 Komplikasi yang sering terjadi pada muntah yang berkepanjangan antara lain:
1. Sindroma Mallory Weiss, yakni robekan fundus lambung.
2. Gangguan nutrisi/ metabolik
3. Dehidrasi
4. Esofagitis
5. Esofagitis eosinofilik
6. Gangguan laringorespiratori

F. MANIFESTASI KLINIS
1. Keringat dingin
2. Suhu tubuh yang meningkat
3. Mual
4. Nyeri perut
5. Akral teraba dingin
6. Wajah pucat
7. Terasa tekanan yang kuat pada abdomen dan dada
8. Pengeluaran saliva yang meningkat
9. Bisa disertai dengan pusing

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

9
 1. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah lengkap
b. Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami
dehidrasi.
c. Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya
infeksi atau kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.
d. Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila
dicurigai adanya penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis
metabolik berulang yang tidak jelas penyebabnya.
e. Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk
menyingkirkan kemungkinan defek pada siklus urea.
f. Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa
bila dicurigai ke arah penyakit hati.
g. Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis
akut. Kadar lipase serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap
meninggi selama beberapa hari setelah serangan akut.
h. Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai
gastroenteritis atau infeksi parasit.
2. Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua
pertiga bayi akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan
pemeriksaan barium meal.
3. Foto polos abdomen
a. Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi
malformasi anatomik kongenital atau adanya obstruksi.
b. Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda
ini tidak spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis
c. Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah
diafragma menandakan adanya perforasi.
d. Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta
larut air. Dilakukan bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau
keadaan yang menyebabkan obstruksi pada pengeluaran gaster.
e. Barium enema
Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi
pada intususepsi.

H. PENATALAKSANAAN

10
 Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah
mengkoreksi keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit
gastroenteritis akut dengan muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup
untuk mengatasi dehidrasi.
Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan
awalnya adalah dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta
memasang nasogastic tube yang dihubungkan dengan intermittent suction.
Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan bagian bedah untuk
penatalaksanaan lebih lanjut.

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang

diperlukan

b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat

pengkajian): mual, muntah.

2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang

diderita pasien saat masuk rumah sakit).

3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama

atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien).

4) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang

sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota
keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak).

c. Pemeriksaan fisik

1) Tanda-tanda vital sign

2) Tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering,

kelopak mata cekung, produksi urine berkurang).

3) Tanda- tanda shock

4) Penurunan berat badan

d) Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium : analisis urine dan darah

2. Foto polos abdomen meupun dengan kontras

11
 3. USG

4. Pyelografi intravena/ sistrogram

5. Endoskopi dengan biopsy/ monitoring PH esophagus

2. Diagnosa

D.0023 Hipovolemia D.0130 Hipertermia

Definisi
Definisi : Suhu tubuh meningkat di atas rentang
Beresiko mengalami penurunan volume normal tubuh
cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intraselular. Penyebab Penyebab
1. Dehidrasi
 Kehilangan cairan aktif
2. Terpapar lingkungan panas
 Kegagalan mekanisme regulasi
3. Proses penyakit (mis. infeksi,
 Peningkatan permeabilitas kapiler kanker)
 Kekurangan intake cairan 4. Ketidaksesuaian pakaian dengan
suhu lingkungan

12
Evaporasi 5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon trauma
Gejala dan tanda mayor 7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan incubator
Subjektif (tidak tersedia)

Gejala dan Tanda Mayor

Objektif

Subjektif
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah 1. ( tidak tersedia )
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan nadi menyempit Objektif
5. Turgor kulit menurun
1. Suhu tubuh diatas nilai normal
6. Membrane mukosa kering
7. Volume urin menurun 8. Gejala dan Tanda Minor
Hematokrit meningkat gejala dan
tanda minor subjektif
Subjektif
1. Merasa lemah
1. ( tidak tersedia )
2. Mengeluh haus

Objektif
Objektif

1. Kulit merah
1. Pengisian vena menurun
2. Kejang
2. Status mental berubah
3. Takikardi
3. Suhu tubuh meningkat 4. Takipnea
4. Konsentrasi urin meningkat 5. Kulit terasa hangat
5. Berat badan turun tiba-tiba Kondisi Klinis Terkait

1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
Kondisi klinis terkait
5. Trauma
6. Prematuritas
1. Penyakit addinson
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Colitis ulseratif
9. Hipoalbuminemia

13
 3. Intervensi

Manajemen Hipovolemia (I.03116) Manajemen Hipertermia (I.15506)

Observasi Observasi

 Periksa tanda dan gejala • Identifkasi penyebab hipertermi

hipovolemia (mis. frekuensi nadi (mis.
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan
dehidrasi terpapar lingkungan panas
darah menurun, tekanan nadi
penggunaan incubator)
menyempit,turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume • Monitor suhu tubuh

urine menurun, hematokrit meningkat, • Monitor kadar elektrolit

haus dan lemah)
• Monitor haluaran urine
 Monitor intake dan output cairan

Terapeutik
Terapeutik

• Sediakan lingkungan yang dingin

 Hitung kebutuhan cairan
• Longgarkan atau lepaskan pakaian

• Basahi dan kipasi permukaan

tubuh

 Berikan posisi modified • Berikan cairan oral

trendelenburg
• Ganti linen setiap hari atau lebih
 Berikan asupan cairan oral sering jika mengalami hiperhidrosis

( keringat berlebih )
Edukasi
• Lakukan pendinginan eksternal

 Anjurkan memperbanyak asupan (mis.

cairan oral selimut hipotermia atau kompres

 Anjurkan menghindari perubahan dingin pada dahi, leher, dada,

posisi mendadak abdomen,aksila)

• Hindari pemberian antipiretik atau

Kolaborasi aspirin

• Berikani oksigen, jika perlu

 Kolaborasi pemberian cairan IV
issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
Edukasi

14
  Kolaborasi pemberian cairan IV • Anjurkan tirah baring
hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl

0 ,4% ) Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian cairan

• Kolaborasi cairan dan elektrolit
koloid ( mis. albumin, plasmanate )
intravena, jika perlu
 Kolaborasi pemberian produk
darah

4. Implementasi

Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah

direncanakan, mencakup Tindakan mandiri dan kolaborasi. Tindakana
mandiri adalah Tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan
kesimpulan perawat, bukan atas petunjuk data petugas Kesehatan lain.
Sementara itu, Tindakan kolaborasi adalah Tindakan keperawatan yang
didasarkan oleh hasil keputusan Bersama seperti dokter atau petugas
Kesehatan lainnya.
5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan merupakan hasil perkembangan ibu dengan

berpedoman kepada hasil dan tujuan hendak dicapai

BAB 3 TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

I. BIODATA
A. Identitas
1. Klien
a. Nama : An. R
b. Umur : 5 tahun
c. Jenis Kelamin: Laki-laki
d. Pindidikan : Belum
e. Agama : Kristen
f. Alamat :Winangun
g. No. RM :166726
h. Diagnosa Medik : Vomitus
i. Tanggal MRS : 24 September 2023

15
 j. Tanggal Pengkajian: 25 September 2023

2. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. I
b. Umur : 36 tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Agama : kristen
e. Hub dengan pasien : ibu

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, bernafas spontan
2. Breathing
Pergerakan dada simetris, R : 26x /menit, suara nafas vesikuler
3. Circulation
TD: 90/70 mmHg, SB: 68,9, akral teraba hangat, bibir tampak pucat
4. Disability
Kes : Compos Mentis

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Keluhan utama : Ibu klien mengatakan sebelum di bawah ke IGD
RS Bhayangkara Tk III Manado klien muntah-muntah setiap
setelah makan
- Riwayat keluhan utama : Pada saat di kaji, ibu klien mengatakan
klien muntah-muntah sejak 3 hari yang lalu dan demam sudah 4
hari

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Ibu klien mengatanakan klien tidak pernah menderita penyakit TBC,
Hepatitis DM, Jantung dll

3. Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan

- Riwayat pertumbuhan

16
 Ibu klien mengatakan berat badan klien pada saat lahir yaitu 3,1
kg. Ibu klien mengatakan gigi anaknya tumbuh kira-kira saat usia
6 bulan.
- Riwayat perkembangan
Ibu klien mengatakan anaknya sudah bisa merangkak di usia
kurang dari 1 tahun dan sudah bisa berjalan usia kurang dari 1
tahun. Bisa makan dan minum sendiri di usia 2 tahun.

IV. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola nutrisi (sebelum MRS)
a. Frekuensi makan 3x sehari
b. Nafsu makan baik tidak ada mual dan muntah
c. Porsi makanan yang di habiskan 1 porsi di habiskan setiap kali
makan
d. Sayur adalah makanan yang tidak di sukai
e. Tidak ada makanan yang membuat alergi
f. Frekuensi minum 5 gelas per hari
2. Pola nutrisi saat di RS
a. Frekuensi makan 2x sehari
b. Nafsu makan muntah sehabis makan dan mual
c. Porsi makanan setengah porsi di habiskan setiap kali makan
d. Sayuran adalah makanan yang tidak di sukai
e. Tidak ada makanan yang membuat alergi
f. Frekuensi minum 2 gelas per hari
3. Pola eliminasi (Sebelumm MRS)
a. Frekuensi BAK 5-6x per hari
b. Warna kuning jernis
c. Frekuensi BAB 1x per hari
d. Warna kuning
e. Konsistensi lembek
4. Pola eliminasi saat di rumah sakit
a. Frekuensi BAK 3x per hari
b. Warna kuning
c. Frekuensi BAB belum BAB
d. Warna tidak ada
e. Konsistensi tidak ada
5. Pola istirahat dan tidur (sebelum MRS)
a. Pasien jarang tidur siang
b. Lama tidur malam 7 jam per hari

17
 6. Pola istirahat dan tidur saat di RS
a. Tidur siang 2jam per hari
b. Tidur malam 6 jam

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : 17 kg
b. Tinggi badan : 120 cm
c. Tekanan darah :90/70mmHg
d. Nadi : 90x/menit
e. RR :26x/menit
f. Syhu : 38,9

2. Tingkat Kesadaran
Kualitas : komposmentis

VI. PEMERIKSAAN SISTEMATIS

1. Kepala
a. Mata
- Inspeksi : simetris kunjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil ishokor, kelopak mata jengkung, penglihatan baik, tidak
menggunakan alat bantu
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

b. Hidung
- Inspeksi : simetris, tidak ada seruman , pernapasan cuping hidung
(-)
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Telinga
- Inspeksi : bentuk telinga simetris kanan dan kiri, pendengaran
baik, tidak ada lesi, tidak ada serumen
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Mulut dan gigi
- Inspeksi : mukosa bibir pucat, tidak terdapat pembengkakan, tidak
ada pendaraahan pada rongga mulut, tidak sianosis, lidah bersih,
gigi ada yang berlubang
e. Leher
- Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
tekan

18
 f. Thorak dan fungsi pernapasan
- Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dada, fokal
premitus teraba, frekuensi nafas 26x/ menit
- Palpasi : tidak teraba pembengkakan, pergerakan simetris
- Perkusi : sonor
- Aulskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing
g. Abdomen
- Inspeksi : simetris, tidak ada kemerahan dan benjolan
- Alkultasi : bising usus terdengar 6x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, acites (-), tidak ada pembengkakan
hepar
- Perkusi : timpani
h. Kulit dan ekstremitas
- Inspeksi : kulit bersih, warna sawomatang
- Palpasi : turgor kulit kembali 5 detik, tidak ada edema, kulit terasa
hangat.
- Ekstremitas atas : terpasang infus RL 35 tpm, tidak ada lesi, tidak
ada edema, tidak ada nyeri tekan, CRT <2 detik
- Ekstremitas bawah : tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada
nyeri tekan

VII. DATA PSIKOLOGI

1. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Ibu klien mengatakan sudah tau dan menerima penyakitnya, juga
berharap klien bisa segera sembuh
2. Data penunjang

19
3. Program teraphi dan penatalaksanaan

20
ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

Keperawatan
1 DS : Vomitus Hipovolemia
- Ibu klien mengatakan (mual muntah)
klien muntah setiap
sehabis makan Output cairan
- Ibu klien mengatakan dan elektorit
klien mual berlebih
- Ibu klien mnegatakan ½
porsi makanan di Dehidrasi
habiskan setiap kali
makan namun di Hipovolemia
muntahkan kembali
- Ibu klien mengatakan
frekuensi muntah >6x
- Ibu klien mengatakan
frekuensi BAK 3x selama
sakit
DO :
- Klien tampak lemas
- Membran mukosa pucat
- Turbor kulit kembali
dalam 3 detik
- Kelopak mata cekung
- TTV
TD: 90/70 mmHg
SB: 38,9
N: 90x /menit
RR: 26x /menit
2 DS: Dehidrasi Hipertermias
- Ibu klien mengatakan
badan klien sedikit panas Tubuh
- Ibu klien mengatakan kehilangan
klien lemas cairan
DO:
- Klien tampak terbaring Penurunan
lemas cairan intrasel
- Suhu 38,9
Hipertermias

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d muntah-muntah volume urine
menurun
2. Hepertermias b.d proses penyakit d.d suhu tubuh di atas nilai normal, kulit
terasa hangat

21
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Ruangan : Edelweis Atas

Dx Medis : Vomitus
Nama Klien : An. R

Diagnosa dan data Tujuan Rencana Kep

No Tgl penunjang Rasional
SIKI SLKI SIKI
Kode Diagnosa Kode Luaran Kode Intervensi
1. 24- D.002 Hipovolemi L.0303 Luaran L.0311 Intervensi utama: Observasi :
09- 3 a b.d 0 utama : status 6 Manajemen 1. Peningkatan
202 kehilangan nutrisi hipovolemia frekuensi nadi,
3 cairan aktif Setelah Observasi: penurunan
d.d volume dilakukan 1. Periksa tanda tekanan darah,
urine intervensi dan gejala menurunnya
menurun selama 3x24 hipovolemia turgor kulit dan
jam, maka 2. Monitor intake penurunan
status cairan dan output volume urine
membaik, cairan menandakan
dengan terjadinya
kriteria hasil : Terapeutik : hopovolemia
1. turgor kulit 1. Berikan asupan 2. Mengumpilkan
meningkat cairan oral dan
2. output urin menganalisis
meningkat 3. Edukasi : data pasien
Membranne 1. Anjurkan untuk mengatur
mukosa memperbanya keseimbangan
membaik k asukan cairan
4. intake cairan oral
cairan 2. Anjurkan Terapeutik :
membaik menghindari 1. Mempertahanka
perubahan n cairan tubuh
posisi
mendadak Edukasi :
1. Membantu
Kolaborasi : proses dalam
1.Kolaborasi pemenuhan
pemberian kebutuhan
cairan isotonis cairan
(NaCl,RL) 2. Mencegah

22
 penurunan
tekanan darah
secara tiba-tiba

Kolaborasi :
1. Membantu
menggantikan
kehilangan
cairan
2. 24- D.013 Hipertermia L.1413 Luaran I.15506 Intervensi utama : Observasi :
09- 0 b.d proses 4 utama : Manajemen 1. Mengetahui
202 penyakit d.d Termoregulas hipertermia kemajuan suhu
3 kulit terasa i tubuh yang di
hangat Setelah di Observasi : capai atau
lakukan 1. Monitor suhu penyimpangan
intervensi tubuh dari sasaran
selama 3x24 2. Monitor yang di
jam maka haluaran urine harapkan
termogerulasi 3. Monitor 2. Mengetahui
membaik komplikasi keseimbangan
dengan akibat cairan dan
kriteria hasil hipetermia tingkat dehidrasi
1. Suhu tubuh 3. Mengetahui
membaik Terapeutik : adanya
2. Suhu kulit 1. Sediakan komplikasi
membaik lingkungan akibat
3. Tekanan yang dingin hipertermia
darah 2. Longgarkan seperti
membaik atau lepaskan kerusakan obat
pakaian
3. Basahi dan Terpeutik :
kipasi 1. Menurunkan
permukaan suhu tubuh
tubuh 2. Memberikan
4. Ganti linen rasa nyaman dan
setiap hari atau tidak
lebih sering merangsang
jika mengalami peningkatan
hiperhidrosis suhu tubuh
(keringat 3. Memberikan

23
 berlebih) efek dingin ke
permukaan
Edukasi : tubuh
1. Anjurkan tirah 4. Memberikan
baring lingkungan yang
bersih, tenang
Kolaborasi : dan nyaman
1. Kolaborasi
cairan dan Edukasi :
elektrolin 1. Meminimalkan
intravena jika fungsi semua
perlu sistem organ
pasien

Kolaborasi :
1. Mengatasi
kehilangan
cairan tubuh

24
IMPLEMENTASI

Nama Klien : An. R

Ruangan : Edelweis Atas

Dx Medis : Vomitus

Tgl & N0 Dx Implementasi Paraf

Jam Keperawatan dan
Nama
24-09- Hipovolemia b.d 1. Memberikan obat ondansentron dan
23 kehilangan omeprasole dengan injeksi iv
08.00 cairan aktif d.d
10.00 volume urine 2. Pemeriksaan frekuensi nadi dan tekanan
menurun darah

3. Memonitor intake dan output cairan

10.05 4. Menganjurkan memperbanyak minum

air putih

13.00 5. Menganjurkan perubahan posisi

terbaring keduduk ke posisi berdiri
perlahan
14.30
6. Mengganti cairan infus dengan RL 35
tpm

24-09- Hipertermia b.d 1. Menyediakan lingkungan yang dingin

23 preose penyakit untuk pasien
11.00 d.d kulit terasa
12.00 hangat 2. Memonitor suhu tubuh

12.10 3. Memonitor haluaran urine

14.00 4. Menganjurkan tirah baring

25
EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl No Dx Keperawatan SOAP Paraf

Dan
Nama
25-09- Hipovolemia b.d Subyektif :
23 kehilangan cairan - Ibu klien mengatakan muntah
aktif d.d volume setiap sehabis makan
urine menurun - Ibu klien mengatakan masih
merasa mual
- Ibu klien mengatakan klien
makan sedikit karena mulut
terasa pahit
- Ibu klien mengatakan frekuensi
muntah menurun menjadi 2x
jam 6 sampai jam 2 siang
- Ibu klien mengatakan muntah
yang di keluarkan sedikit

Objektif :
- Pasien tampak lemas
- Membran mukosa pucat
- Kelopak mata cekung
- Berat badan 17 kg
- Ttv
TD : 90/70 mmHg
S :38,9
RR : 16x /menit
N : 76x ?menit

Analisa :
- Masalah keperawatan belum
teratasi

Planning : Intervensi di lanjutkan

- Memeriksa ftrekuensi nadi dan
tekanan darah
- Memonitor intake dan output
cairan

26
 - Menganjurkan memperbanyak
minum air putih
- Menganjurkan perubahan
posisi terbaring keduduk,
duduk ke posisi berdiri
perlahan

25-09- Hipertermias b.d Subyektif :

23 proses infeksi - Ibu klien mengatakan badan
klien masih terasa hangat
namun lebih baik dari hari
sebelmnya
- Ibu klien mengatakan kepala
klien pusing
- Ibu klien mengatakan frekuensi
BAK 2x dari jam 6 pagi sampai
jam 2 siang, urin yang di
keluarkan sedikit

Obyektif :
- Membrane mukosa pucat
- Kulit pasien teraba hangat
- Terpasang infur RL 35 tpm
- TD ; 100/70 mmHg
- Suhu : 37,8
- RR : 16x /menit
- Nadi : 76x /menit

Analisa :
- Maslah keperawatan belum
teratasi

Planning : intervensi di lanjutkan

- Memonitor suhu tubuh
- Mengganti linan pada pagi hari
- Monitor haluaran urin

26-09- Hipovolemia b.d Subyektif :

23 kehilangan cairan - Ibu klien mengatakan muntah
aktif d.d volume urin sedikit saat makan

27
 menurun - Ibu klien mengatakan frekuensi
muntah 1x
- Ibu klien mengatakan klien
masih merasa mual
- Ibu klien mengatakan klien
minum 4 gelas dan ½ porsi
makanan pagi dan siang di
habiskan

Obyektif :
- Pasien tampak lebih bugar
- Membran mukosa lembab
- Kelopak mata cekung
- BB: 17 kg
- Td : 100/70 mmHg
- SB : 36,3
- N : 79x /menit
- RR : 16x / menit

Analisa :
- Maslah keperawatan belum
teratasi

Plalinning: intervensi di lanjutkan

- Memeriksa frekuensi nadi,
tekanan darah, turbor kulit
- Memonitor intake dan output
cairan
- Menganjurkan memperbanyak
minum air putih
- Menganjurkan perubahan
posisi terbaring ke duduk,
duduk ke posisi berdiri
perlahan

26-09- Hipertermia b.d Subyektif :

23 proses infeksi - Ibu klien mengatakan sudah
tidak demam
- Ibu klien mengatakan masih
sedikit pusing

28
 - Ibu klien mengatakan frekuensi
BAK 3x dari jam 8 pagi sampai
jam 1 siang, urin yang di
keluarkan lebih banyak dari
yang sebelumnya

Obyektif :
- Mukosa bibir lembab
- Terpasang infus RL 35 tpm
- SB : 35,8
- TD : 110/70 mmHg
- N : 79x /menit
- RR : 14x/menit

Analisa :
- Masalah keperawatan teratasi

Planning :
- Intervensi di hentikan

29
 DAFTAR PUSTAKA

Fitrah, B. A., (2014). Penatalaksanaan Mual Muntah Pascabedah Di Layanan

Kesehatan Primer. Jurnal. FKUI. Jakarta.

Kawalak, J,P.Welsh, W. & Mayer, B. 2017. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC

Tim pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.

Tim pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SIKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.

Tim pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.

30