SURAT PERNYATAAN

KEHILANGAN SUARA PEMILU 2024

Kami Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini :

1. Nama :

Alamat :

Nomor NIK :

2. Nama :

Alamat :

Nomor NIK :

3. Nama :

Alamat :

Nomor NIK :

Bahwa dengan ini kami Para Pemilih Partai Gelora Indonesia Pada TPS No : ____ Kel/desa ……………..….
Kec. ………………………… Provinsi ……………………., menyatakan Terkejut dan merasa suara kami hilang
sebagaimana Rekapan C Hasil Yang Kami Ketahui dari Pengumuman di TPS/PPS Kel/desa …………………….,
bahwa suara Partai Gelora di TPS No. :_____ Kel/desa …………..……… Kec…………………. yang kami pilih tidak
tercatat atau hilang.

Demikian Pernyataan ini kami buat untuk menegakkan Suara Konstitusi Kami Sebagai Warga Negara.

Kami Yang Membuat Pernyataan.

Materai

1.___________________

2. ………………………………….