BERITA ACARA SERAH TERIMA

PERGANTIAN PENGAJUAN RELOKASI RUMAH

Pada hari...........Tanggal...........Bulan..........Tahun..........kami yang bertanda tangan di bawah

ini :
1. Nama : ....................................................
NIK : ....................................................
Alamat: ....................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : ....................................................
NIK : ....................................................
Alamat: ....................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor.....................................................................
...............................................................................................................................................
Pihak Pertama Mengundurkan diri dari daftar penerimaan hunian relokasi di Desa
Mulyasari Kecamatan Mande pada blok.................... dan menyerahkan kepada pihak kedua
untuk mengganti sebagai penerima hunian relokasi di Desa Mulyasari Kecamatan Mande
pada blok...........................
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagai mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

............................. ............................

Mengetahui :
Kepala Desa Cibulakan

H. Baden Jaky Rahman