UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MANADO

SURAT KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN KEBUDAYAAN RISET DAN TEKNOLOGI

NOMOR : 77 / E / 0 / 2022
Raya Pandu Pangian Link. III, Kec. Bunaken, Manado-Sulawesi Utara 95249,
Manado-Sulawesi Utara
Telp/HP : 08114318716
Website : unimman.ac.id, Email : unimman@unimman.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal Umur: ......................Tahun

lahir : ......./......./.........

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter

Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert Verbal Merah Orange Kuning Hijau Trauma Non Trauma

Dx Medis :
Pain Unrespon Hitam

Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

1
Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke
RS

Durasi Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi :

Tanda vital : Tensi : HR : x/ RR : Suhu : ......

mmHg menit x/menit .....C.
Lokasi :.....
......
AIRWAY CIRCULATION

Paten Irama jantung : reguler ireguler

Obstruksi : Cairan Benda Asing Akral : Hangat dingin

Tindakan
mukosa Sianosis Jaundice Normal

BREATHING CRT : < 2 Dtk > 2Dtk

Pergerakan dada : simetris asimetri, Turgor kulit : Baik sedang jelek

Edema :
Irama pernapasan : Reguler Ireguler
Suara napas tambahan :
Perdarahan :
SPO2 ......

2
DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur : Tidak ada ada total ...........

Lokasi
Kategori Kesadaran :
Paralisis : tidak ada ada
Lokasi : ...............................................................

C. Secondary Survey
PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE :

3
 D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil : Nilai Normal

Darah Lengkap Kimia Klinik Gula darah

Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG

BUN Kreatinin Foto Rontgen

Lain –
lain ................................................................
..

4
Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

5
 F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Evaluasi
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan
(SOAP)

6
G. Penatalaksanaan Komprehensif

Waktu Tindakan kolaborasi Rasional Evaluasi

7
8
 PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

A. Data Pasien
1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial
2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey
1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke
instalasi gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun
dan jam
2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti
: berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat
4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum
datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan
suara secara verbal
c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang
telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri .
(INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)
6. Kategori triage : isikan kategori triage, pengkategorian silakan dengan memilih salah
satu yaitu : merah, kuning, hijau, hitam

9
7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA ,
dll)
8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala,
sesak napas
b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll
c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan sesak di dada bawah.
d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain
e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan
pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas,
mulas” dll
f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala
yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “
sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll
g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit,
misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.
h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.
9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan
yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada
riwayat hipertensi? “
10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –
lain.
11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya

10
 12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan
untuk membebaskan jalan napas.
13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan
dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels,
saturasi oksigen
14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan
15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey
Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada kepala dan leher, thoraks, abdomen, tulang belakang, pelvis,
genitourinaria, ekstremitas

D. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.
Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
1. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan
2. MRS : Pasien masuk rumah sakit
3. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa
4. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
5. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi
6. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat-obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

11
 Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien yang prioritas mengancam (2) Waktu (3)
Tindakan keperawatan (4) Evaluasi

FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Teori

1. Defenisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi klinis
5. Penatalaksanaan
6. Komplikasi
7. Pathway

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Teori (Sesuai Kasus)

1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Intervensi dan rasional
4. Evaluasi

12