SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN

Pada hari ………….. tanggal ……………………, kami sekeluarga (saya, suami dan anak laki-laki saya)
melakukan perjalanan dari rumah menuju …………………………... Dalam perjalanan, suami saya yang
bernama ……………………………….. mengeluhkan sesak pada dada.

Perjalanan dilanjutkan, suami saya pun masih mengeluhkan hal yang sama (sakit di dada).
Sampai di daerah ………………………………………, suami saya meminta berhenti di Rumah Sakit. Suami
saya masih sangup berjalan dari parkiran menuju rumah sakit. Setelah beberapa menit
berkonsultasi dengan dokter, suami saya dalam kondisi tidak sadarkan diri. Dan setelah diperiksa
serta dilakukan beberapa pertolongan tapi kondisi suami saya tidak kunjung membaik. Pada
Hari …………………………, tanggal ………………………………. pukul ……………….. suami saya
menghembuskan nafas terakhir di Rumah Sakit ……………………….. dengan diagnosa dokter
“Cardiac Arrest” atau “Henti Jantung Mendadak”.

Ahli Waris,

Materai

(………………………………………….)
Istri

Saksi, Saksi,

(…………………………………) (…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………..
NIK : ………………………………………..
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa benar suami saya yang bernama …………………………………. telah
meninggal pada hari …………………………, tanggal ………………………………. pukul ……………….. di Rumah
Sakit …………………………………...

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

………………………….., ……………….

Materai

(……………………………..)
Istri