Lampiran 1

FORMAT PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU

ASEPTOR KB

HARI/TANGGAL : senin, 20 Desember 2021

PUKUL : 16.30 wib

TEMPAT : Bpm.Syakira

Biodata Ibu Ayah

Nama : Ny. C Tn. H

Umur : 30 tahun 33 tahun

Agama : Islam Islam

Suku/Bangsa : Aceh Aceh

Pendidikan : S1 SMA

Pekerjaan : Guru wiraswasta

Alamat : Tapaktuan Tapaktuan

I. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama / alasan kunjungan
Ibu datang ke bpm syakira mengatakan ingin suntik kb 1 bulan dan ibu
mengatakan tidak ada keluhan
2. Riwayat Perkawinan
Kawin satu kali. Kawin pertama umur 24 tahun. Dengan suami sekarang 5 tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur : 15 tahun.
Siklus 28 hari. Teratur
Lama 7 Hari.
Sifat darah : encer.
 Bau : tidak berbau
Fluor albus : ya
Dismenorroe : tidak.
Banyaknya 40 cc
4. Riwayat persalinan, nifas yang lalu
P2 A0

Penulisan Nifas

Hamil Jenis Komplikasi

Umur Jenis BB Kompli
ke Tgl Lahir Persalina Penolong Laktasi
Kehamilan Ibu Bayi Kelamin Lahir kasi
n

1 2016 Aterm SC DR.SPOG - - Perempu 3,4 Ada -

an gram

2 2020 Aterm SC DR.SPOG Laki-laki 3 Ada -

gram

5. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistematik yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita : tidak ada
c. Kebiasaan-kebiasaan
- Merokok : tidak ada
- Minum jamu-jamuan : tidak ada
- Minum-minuman keras : tidak ada
- Makan/minum pantang : tidak ada

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
b. Tanda vital :
 - Tekanan darah: 90/60 mmHg
- Nadi : 73 kali per menit
- Pernafasan : 23 kali per menit
- Suhu : 36,6 oC
- BB : 58 kg,
c. Kepala dan leher :
- Rambut : rontok, kulit kepala bersih
- Edema wajah : tidak ada
- Mata : konjungtiva merah, sclera putih
- Mulut : gigi tidak berlobang,
- Leher : tidak ada kelenjar tiroid
- Payudara : Bentuk : simetris Aerola Mammae : hiperpigmentasi
- Abdomen : simetris, ada bekas luka
- Ekstremitas : Edema : tidak ada , Varices :tidak ada Refleks patella
kanan/kiri (+/+), Kuku : normal tidak pucat
- Genetalia luar : Varices : tidak ada, Pengeluaran : tidak ada
- Anus : Haemoroid : tidak ada

III. ASSESMENT
Ny. C umur 30 tahun akseptor Kb 1 bulan, keadaan umum ibu baik

IV. PLANNING
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan normal
Tekanan darah: 90/60 mmHg
Nadi : 73 kali per menit Pernafasan : 23 kali per menit
Suhu : 36,6 oC BB : 58 kg,
- Ibu mengerti
2. Menjelaskan kembali pada ibu tentang kelebihan, kekurangan dan efeksamping
alat kontrasepsi suntik 1 bulan
- Ibu telah mengetahui
 - kelebihan : menggunakan kotrasepsi 1 bulan diantaranya adalah tidak
mengganggu hubungan suami istri, mudah digunakan
- kekurangan : siklus haid tidak teratur, atau bahkan tidak haid sama sekali
- efek samping : seperti timbul jerawat, sakit kepala, kenaikan berat badan
atau turun berat badan
3. memberikan inform consent kepada ibu yaitu dengan menyuruh ibu untuk
menandatangani di buku catatan KB, guna sebagai bukti ibu telah menyetujui
untuk suntik kb
- ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dikatakan bidan
4. menyiapkan alat yaitu vial suntik 1 bulan, spuit 3 cc dan kapas alkohol
- alat telah disiapkan
5. melakukan penyuntikan Kb
- ibu telah di suntik
6. menganjurkan ibu untuk kontrol sewaktu-waktu ada keluhan
- ibu mengerti
7. menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang dengan mencantumkan tanggal
- ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dikatakan bidan
8. mendokumentasikan semua tindakan yang dilakukan
- tindakan telah didokumentasikan

TT CI Klinik/RB/RS Tanda Tangan

( Nelly Kusnita, S.Tr., Keb ) ( Dian Ulviara )

Lampiran 2

FORMAT PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU

ASEPTOR KB

HARI/TANGGAL : Rabu, 29 Desember 2021

PUKUL : 16.30 wib

TEMPAT : Bpm.Syakira

Biodata Ibu Ayah

Nama : Ny. M Tn. H

Umur : 43 tahun 50 tahun

Agama : Islam Islam

Suku/Bangsa : Aceh Aceh

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : IRT wiraswasta

Alamat : Tapaktuan Tapaktuan

I. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama / alasan kunjungan
Ibu datang ke bpm syakira mengatakan ingin suntik kb 3 bulan dan ibu
mengatakan tidak ada keluhan
2. Riwayat Perkawinan
Kawin satu kali. Kawin pertama umur 24 tahun. Dengan suami sekarang 10 tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur : 15 tahun.
Siklus 28 hari. Teratur
Lama 7 Hari.
Sifat darah : encer.
 Bau : tidak berbau
Fluor albus : ya
Dismenorroe : tidak.
Banyaknya 40 cc
4. Riwayat persalinan, nifas yang lalu
P4 A0

Penulisan Nifas

Hamil Jenis Komplikasi

Umur Jenis BB Kompli
ke Tgl Lahir Persalina Penolong Laktasi
Kehamilan Ibu Bayi Kelamin Lahir kasi
n

1. 2007 Aterm normal DR.SPOG - - Perempu 3,4 Ada -

an gram

2. 2010 Aterm normal DR.SPOG - - Laki-laki 3,0 Ada -

gram

3. 2014 Aterm Normal DR.SPOG - - Laki-laki 3,3 Ada -

gram

4. 2017 Aterm normal DR.SPOG - - Laki-laki 3,2 Ada -

gram

5. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistematik yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita : tidak ada
c. Kebiasaan-kebiasaan
- Merokok : tidak ada
- Minum jamu-jamuan : tidak ada
- Minum-minuman keras : tidak ada
- Makan/minum pantang : tidak ada
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
b. Tanda vital :
- Tekanan darah: 90/60 mmHg
- Nadi : 73 kali per menit
- Pernafasan : 23 kali per menit
- Suhu : 36,6 oC
- BB : 58 kg,
c. Kepala dan leher :
- Rambut : rontok, kulit kepala bersih
- Edema wajah : tidak ada
- Mata : konjungtiva merah, sclera putih
- Mulut : gigi tidak berlobang,
- Leher : tidak ada kelenjar tiroid
- Payudara : Bentuk : simetris Aerola Mammae : hiperpigmentasi
- Abdomen : simetris, tidak ada bekas luka
- Ekstremitas : Edema : tidak ada , Varices :tidak ada Refleks patella
kanan/kiri (+/+), Kuku : normal tidak pucat
- Genetalia luar : Varices : tidak ada, Pengeluaran : tidak ada
- Anus : Haemoroid : tidak ada

III. ASSESMENT
Ny. C umur 46 tahun akseptor Kb 3 bulan, keadaan umum ibu baik

IV. PLANNING
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan normal
Tekanan darah: 90/60 mmHg
 Nadi : 73 kali per menit Pernafasan : 23 kali per menit
Suhu : 36,6 oC BB : 58 kg,
- Ibu mengerti
2. Menjelaskan kembali pada ibu tentang kelebihan, kekurangan dan efeksamping
alat kontrasepsi suntik 3 bulan
- Ibu telah mengetahui
- kelebihan : menggunakan kotrasepsi 3 bulan diantaranya adalah tidak
mengganggu hubungan suami istri, mudah digunakan
- kekurangan : siklus haid tidak teratur, atau bahkan tidak haid sama sekali
- efek samping : seperti timbul jerawat, sakit kepala, kenaikan berat badan
atau turun berat badan
3. memberikan inform consent kepada ibu yaitu dengan menyuruh ibu untuk
menandatangani di buku catatan KB, guna sebagai bukti ibu telah menyetujui
untuk suntik kb
- ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dikatakan bidan
4. menyiapkan alat yaitu vial suntik 1 bulan, spuit 3 cc dan kapas alkohol
- alat telah disiapkan
5. melakukan penyuntikan Kb
- ibu telah di suntik
6. menganjurkan ibu untuk kontrol sewaktu-waktu ada keluhan
- ibu mengerti
7. menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang dengan mencantumkan tanggal
- ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dikatakan bidan
8. mendokumentasikan semua tindakan yang dilakukan
- tindakan telah didokumentasikan

TT CI Klinik/RB/RS Tanda Tangan

( Nelly Kusnita, S.Tr., Keb ) ( Dian Ulviara )