FAISYA SALSABILA NADHIFA_30102100083

1. (yunda) mengapa setiap buang air kecil merasakan nyeri perut bagian bawah ?
Jawab :
Macam- macam nyeri :
Nyeri ginjal - Nyeri terjadi akibat regangan kapsul ginjal.
- Regangan kapsul ini dapat terjadi karena pielonefritis akut (infeksi pada
salah satu atau kedua ginjal yang disebabkan oleh bakteri atau virus) yang
menimbulkan edema, obstruksi saluran kemih yang mengakibatkan
hidronefrosis (pembengkakan yang terjadi pada salah satu atau kedua
ginjal karena penumpukan urine, sehingga urine tidak dapat mengalir ke
kandung kemih), atau tumor ginjal.
Nyeri kolik - terjadi akibat spasmus otot polos ureter karena gerakan peristaltiknya
terhambat oleh batu, bekuan darah, atau oleh benda asing lain.
- Nyeri ini dirasakan sangat sakit, hilang-timbul sesuai dengan gerakan
peristaltik ureter.
- Pertama-tama dirasakan di daerah sudut kosto-vertebra kemudian menjalar
ke dinding depan abdomen, ke regio inguinal, hingga ke daerah kemaluan.
- Tidak jarang nyeri kolik diikuti dengan keluhan pada organ pencernakan
seperti mual dan muntah.
Nyeri vesika - Nyeri vesika dirasakan di daerah suprasimfisis.
- Nyeri ini terjadi akibat overdistensi buli-buli yang mengalami retensi urine
atau terdapat inflamasi pada buli-buli (sistitis interstisialis, tuberkulosis,
atau sistosomiasis).
- Inflamasi buli-buli dirasakan sebagai rasa kurang nyaman di daerah
suprapubik (suprapubic dyscomfort).
- Nyeri muncul saat buli-buli terisi penuh dan nyeri berkurang pada saat
selesai miksi.
- Tidak jarang pasien cistisis merasakan nyeri yang sangat hebat seperti
ditusuk-tusuk pada akhir miksi dan kadang disertai dengan hematuria;
keadaan ini disebut sebagai stranguria (kencing yang susah dan disertai
kejang otot pinggang).
Nyeri prostat - Nyeri prostat pada umumnya disebabkan karena inflamasi yang
mengakibatkan edema kelenjar prostat dan distensi kapsul prostat.
- Lokasi nyeri akibat inflamasi ini sulit untuk ditentukan
- Dapat dirasakan pada abdomen bawah, inguinal, perineal, lumbosakral,
atau nyeri rektum.
- Seringkali nyeri prostat diikuti dengan keluhan miksi berupa frekuensi,
disuria, bahkan retensi urine
Nyeri testis/ - Nyeri yang dirasakan pada daerah kantong skrotum dapat berasal dari
epididymis nyeri yang berasal dari kelainan organ di kantong skrotum (nyeri primer)
atau nyeri (refered pain) yang berasal dari kelainan organ di luar kantong
skrotum.
- Nyeri akut yang disebabkan oleh kelainan organ di kantong testis dapat
disebabkan oleh torsio testis atau torsio apendiks testis, epididimitis/orkitis
akut, atau trauma pada testis.
- Inflamasi akut pada testis atau epididimis menyebabkan peregangan pada
kapsulnya sehingga dirasakan sebagai nyeri yang sangat.
- Nyeri testis seringkali dirasakan hingga ke daerah abdomen sehingga sulit
dibedakan dengan nyeri karena kelainan organ abdominal.
- Begitu pula nyeri karena inflamasi pada ginjal dan inguinal, seringkali
dirasakan di daerah skrotum.
- Nyeri tumpul di sekitar testis dapat disebabkan karena varikokel, hidrokel,
maupun maupun tumor testis.
Nyeri penis - Nyeri yang dirasakan pada daerah penis yang sedang tidak ereksi (flaksid)
biasanya merupakan refered pain dari inflamasi pada mukosa buli-buli
atau uretra, yang sering dirasakan pada meatus uretra eksternum.
- Selain itu parafimosis (preputium tidak dapat ditarik kembali ke posisi
semula setelah ditarik ke belakang kepala penis) dan peradangan pada
prepusium maupun glans penis memberikan rasa nyeri yang terasa pada
ujung penis.
- Nyeri yang terjadi pada saat ereksi mungkin disebabkan karena penyakit
Peyronie atau priapismus.
- Pada penyakit Peyronie terdapat plak jaringan fibrotik yang teraba pada
tunika albuginea korpus kavernosum penis sehingga pada saat ereksi,
penis melengkung (bending) dan terasa nyeri.
 - Priapismus adalah ereksi penis yang terjadi terus menerus tanpa diikuti
dengan ereksi glans. Ereksi ini tanpa diikuti dengan hasrat seksual dan
terasa sangat nyeri.
Nyeri kolik Ureter dan Ginjal
Nyeri yg terjadi akibat spasmus otot polos ureter atau sistem kalises ginjal untuk melawan suatu
hambatan (batu, bekuan darah, atau oleh benda asing lain). Dirasakan sangat sakit,mendadak, hilang
timbul, sesuai dengan gerakan peristaltik otot polos. Pertama-tama dirasakan di daerah sudut
kostovertebra kemudian menjalar ke dinding depan abdomen, ke regio inguinal, hingga daerah
kemaluan.

Penyebab nyeri dibagian bawah

a. Renal pelvis

Batu di panggul ginjal dengan diameter >1 cm biasanya menyumbat sambungan ureteropelvis,
umumnya menyebabkan nyeri hebat di sudut kostovertebral, tepat di lateral otot sakrospinalis dan
tepat di bawah tulang costa ke-12. Rasa sakit ini bisa bervariasi, mulai dari yang tumpul hingga
sangat tajam dan biasanya terus-menerus. Seringkali menjalar ke panggul dan juga ke anterior ke
kuadran perut ipsilateral atas. Obstruksi sambungan ureteropelvis yang didapat atau bawaan dapat
menyebabkan gejala serupa. Gejala sering terjadi secara intermiten setelah minuman keras atau
konsumsi cairan dalam jumlah besar.
b. Upper and mid ureter

Batu atau benda lain di bagian atas atau midureter sering kali menyebabkan nyeri punggung atau
pinggang yang parah dan tajam (sudut cos-tovertebral). Rasa sakitnya mungkin lebih parah dan
hilang timbul jika batu semakin menurun ke ureter dan menyebabkan penyumbatan. Nyeri yang
berhubungan dengan batu ureter sering muncul ke daerah persarafan akar saraf dermatom dan tulang
belakang yang sesuai. Rasa sakit akibat batu ureter bagian atas menjalar ke daerah pinggang dan
panggul. Batu midureteral cenderung menyebabkan nyeri yang menjalar ke arah kaudal dan anterior
ke arah perut bagian tengah dan bawah dengan bentuk melengkung seperti pita. Pita ini awalnya
sejajar dengan tepi kosta bawah tetapi menyimpang ke arah kaudal menuju tulang panggul dan
ligamen inguinalis. Rasa sakitnya mungkin menyerupai apendisitis akut jika terjadi di sisi kanan atau
divertikulitis akut jika terjadi di sisi kiri, terutama jika ada gejala gastrointestinal yang terjadi
bersamaan.
c. Distal ureter
 Batu di ureter bagian bawah seringkali menimbulkan nyeri yang menjalar ke selangkangan atau testis
pada pria dan labia mayora pada wanita. Nyeri alih ini sering kali timbul dari cabang ilioinguinal
atau genital dari saraf genitofemoral. Diagnosis sulit dibedakan dengan torsio testis atau epididimitis.
Batu di ureter intramural mungkin menyebabkan sistitis, uretritis, atau prostatitis dengan
menyebabkan nyeri suprapubik, frekuensi dan urgensi buang air kecil, disuria, stranguria, atau
hematuria. Gejala usus tidak jarang terjadi. Pada wanita, diagnosisnya mungkin keliru dengan nyeri
haid, penyakit radang panggul, dan kista ovarium yang pecah atau terpelintir. Penyempitan ureter
distal akibat radiasi, cedera operasi, atau prosedur endoskopi sebelumnya dapat menimbulkan gejala
serupa. Pola nyeri ini kemungkinan besar disebabkan oleh persarafan serupa pada ureter intramural
dan kandung kemih.
Jadi, mengapa setiap buang air kecil merasakan nyeri perut bagian bawah  Terdapat benda asing
yaitu batu yang menghambat aliran urin di uretra  di akhir.
Disuria adalah nyeri pada saat miksi dan terutama disebabkan karena inflamasi pada buli-buli atau
uretra. Seringkali nyeri ini dirasakan paling sakit di sekitar meatus uretra eksternus. Disuria yang
terjadi pada awal miksi biasanya berasal dari kelainan pada uretra, dan jika terjadi pada akhir miksi
adalah kelainan pada buli-buli.
Sumber :
- Gerard J. Tortora, B. D. (2016) DASAR ANATOMI DAN FISIOLOGI VOL. 2. 13th edn. EGC.
- Purnomo, B. B. and Urologi, S. (2003) Urologi.
- Smith’s. General Urology. 17th edition
- (Clinical Management of Urolithiasis. Thomas Knoll, dkk. Springer. 2013
http://books.google.co.id/books?id=A2uak6SVgBUC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false)

2. (faisya) bagaimana hubungan keluhan nyeri pinggang yang hebat dan timbul mendadak terasa kram
menjalar hingga lipat paha dan kemaluan yang dialami pasien 2 bulan yang lalu dengan keluhan
sekarang?
Jawab :
 2 bulan yang lalu : terkena nefrolitiasis  merupakan salah satu penyakit ginjal, dimana ditemukannya
batu yang mengandung komponen kristal dan matriks organik yang merupakan penyebab terbanyak
kelainan saluran kemih. Lokasi batu ginjal khas dijumpai di kaliks, atau pelvis dan bila keluar akan
terhenti dan menyumbat pada daerah ureter (batu ureter) dan kandung kemih (batu kandung kemih).

 Inervasi tractus urinarius dari segmen T10 – S4, sepanjang ini karena pada ureter terdapat 3 pars
 Nyeri kolik adalah bagian dari nyeri viscera akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya
disebabkan oleh hambatan pasase organ tersebut.
 Nyeri kolik terjadi karena aktifitas otot polos pada system kalikses ataupun ureter  Meningkatkan
peristaltic untuk dorong batu  sebabkan tekanan intraluminal meningkat  peregangan dari
terminal saraf  nyeri.

Batu di ureter bagian bawah seringkali menimbulkan nyeri yang menjalar ke selangkangan atau testis
pada pria dan labia mayora pada wanita. Nyeri alih ini sering kali timbul dari cabang ilioinguinal atau
genital dari saraf genitofemoral. Diagnosis mungkin sama dengan torsio testis atau epididimitis. Batu di
ureter intramural mungkin menyerupai sistitis, uretritis, atau prostatitis dengan menyebabkan nyeri
suprapubik, frekuensi dan urgensi buang air kecil, disuria, stranguria, atau hematuria berat. Gejala usus
tidak jarang terjadi. Pada wanita, diagnosisnya sering keliru dengan nyeri haid, penyakit radang panggul,
dan kista ovarium yang pecah atau terpelintir. Penyempitan ureter distal akibat radiasi, cedera operasi,
atau prosedur endoskopi sebelumnya dapat menimbulkan gejala serupa. Pola nyeri ini kemungkinan
besar disebabkan oleh persarafan serupa pada ureter intramural dan kandung kemih.

Sumber :
- Hanley JM, Saigal CS, Scales CD, Smith AC.Prevalences of kidney stone in the United States.
Journal European Association of Urology[internet]. 2012[diakses tanggal 28 Oktober 2015];
62(1):160-5.Tersedia dari:http://journal.unnes.ac.id/index.php/kemas
- (Gerard J. Tortora, 2016)
- Gerard J. Tortora, B. D. (2016) DASAR ANATOMI DAN FISIOLOGI VOL. 2. 13th edn. EGC

3. (ni’ma) mengapa aliran seni mendadak berhenti dan lancar saat merubah posisi ?
Jawab :
 Pada keadaan normal (saat sfingter uretra eksternum relaksasi)  urine mulai keluar  Akibat
adanya obstruksi  menyebabkanr hesitansi atau awal keluarnya urine menjadi lebih lama dan pasien
biasanya mengejan untuk memulai miksi  setelah urine keluar  pancaranya menjadi lemah, tidak
jauh, dan kecil  di pertengahan miksi seringkali miksi berhenti dan kemudian memancar lagi 
keadaan ini terjadi berulang-ulang  Miksi terasa ada sisa urine di dalam dan masih keluar tetesan-
tetesan urine (terminal dribbling).

 Aliran seni mendadak berhenti  batu menutupi bladder outlet sehingga urin tidak bisa ke
urethra
 Perubahan posisi  stone membuka bladder outlet  urin keluar
 Obstruksi  adanya batu pada VU  VU berbentuk seperti kantung dan saat berpindah posisi
maka batunya akan ikut berpindah jadi nyerinya hilang timbul  Urin lancar saat batu tidak
menghambat menuju uretra.

Sumber :
- jamsuhidayat R, Jong WD, 2014, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta
- Purnomo BB, 2020, Dasar-dasar Urologi, CV Sagung Seto, Jakarta’
- Leslie SW, Sajjad H, Murphy PB. Bladder Stones. [Updated 2022 Aug 1]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan

4. (sabinaa) bagaimana warna kencing bisa warna merah atau keruh ?

Jawab :
Merah
Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Hematuria dapat disebabkan oleh
kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem
urogenitalia. Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah:
 Infeksi/inflamasi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis
 Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor Wilm, tumor Grawitz, tumor pielum, tumor ureter,
tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak.
 Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal dan ren mobilis
 Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.
 Batu saluran kemih.

Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain adalah: kelainan pembekuan
darah, SLE, dan kelainan sistem hematologik yang lain
 Kekeruhan
 Fosfaturia : penyebab umum urine keruh, kristal fosfat mengendap dalam urin basa menyebabkan
kekeruhan
 Urikosuria : Kristal asam urat dilarutkan dalam urin pada suhu tubuh. Asam urat mengendap jika
urin dibiarkan dingin pada suhu kamar menyebabkan kekeruhan
 Piuria : infeksi bakteri

(Pressey & Pressey, 2015) Pressey, S. L., & Pressey, L. C. (2015). Basic Clinical Urology History Taking
and Physical Examination. Mental Abnormality and Deficiency: An Introduction to the Study of
Problems of Mental Health., 13–34. http://content.apa.org/books/10736-002

5. (cike) apa saja etiologic dan factor resiko dari kasus tersebut ?
Jawab :

FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor yang menyebabkan tingginya angka insiden urolitiasis :
- JENIS KELAMIN : Laki-laki mengekskresi sedikit sitrat dan banyak kalsium dibandingkan
perempuan.
- ETNIS: Etnis Amerika, Afrika atau Israel memiliki risiko tinggi menderita urolitiasis.
- RIWAYAT KELUARGA: beberapa keluarga memiliki kecenderungan memproduksi mukoprotein
yang berlebihan pada traktus urinariusnya, yang mana dapat meningkatkan terjadinya urolitiasis.
- RIWAYAT KESEHATAN: beberapa masalah kesehatan dapat meningkatkan terjadinya urolitiasis
meliputi penyakit di saluran cerna, infeksi saluran kencing yang berulang dan sistinuria.
- DIET: dehidrasi atau menurunnya intake cairan meningkatkan terjadinya urolitiasis ditambah dengan
meningkatnya konsumsi sodium, oksalat, lemak, protein, gula, karbohudrat kasar dan vitamin C.

Faktor intrinsik :
- Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya
- Umur : paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
- Jenis kelamin : laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan perempuan
 Faktor ekstrinsik :
- Geografi : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi
daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah
batu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit saluran kemih
- Iklim dan temperatur
- Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi,
dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih
- Diet : diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran
kemih
- Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaanya banyak duduk atau kurang
aktifitas atau sedentary life

Sumber :
- Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV Jilid II
- Dasar-Dasar Urologi Edisi Ketiga. Basuki B.Purnomo 2016

6. (dimas) mengapa dokter menyarakan pasien untuk menghindari jeroan dan perbanyak air putih ?
Jawab :
a. Konsumsi Jeroan
Jeroan merupakan salah satu makanan yang tinggi akan kandungan purin. Purin berubah menjadi
inosin dan hipoksantin. Hipoksantin selanjutnya dimetabolisme menjadi xantin dan asam urat dengan
adanya enzim xantin oksidase. Pada sebagian besar mamalia, asam urat diubah menjadi allantoin
melalui aktivitas enzimatik urikase. Allantoin, sebagai bahan kimia yang sangat larut, tidak
menimbulkan patologi apa pun. Namun pada manusia, enzim ini tidak berfungsi sehingga produk
akhir metabolisme purin adalah asam urat.
Organ yang bertanggung jawab dalam pembuangan dan ekskresi asam urat adalah ginjal dan usus.
Di saluran usus, asam urat diubah menjadi amonia dan karbon dioksida. Bakteri memanfaatkan
amonia usus untuk metabolisme. Di ginjal, hampir 100% asam urat disaring oleh glomerulus. Asam
urat selanjutnya direabsorbsi, disekresi, dan diserap kembali di tubulus berbelit-belit proksimal
(PCT), yang pada akhirnya hanya menghasilkan eliminasi fraksional 10% dalam urin.
b. Memperbanyak air putih
Intake air dapat mempengaruhi kondisi ginjal. Peningkatan asupan cairan akan meningkatkan
volume urin. Akan ada peningkatan zat pelarut, dan menurunkan konsentrasi kalsium, oksalat
maupun zat sisa metabolisme yang lain dalam saluran kemih. Urin tidak terlalu jenuh, mengurangi
risiko pengendapan dan kristalisasi.
Air yang dikonsumsi pun tidak sembarangan. Lebih baik perbanyak konsumsi air putih dibanding
air berwarna. Salah satunya adalah air yang kita minum akan mempengaruhi pH urin. pH urin ini
juga merupakan salah satu faktor pembentukan batu. Konsumsi jus buah berry dapat menurunkan pH
urin menyebabkan urin lebih asam. Sedangkan konsumsi jus jeruk, jus apel bisa menyebabkan
kenaikan pH urin menjadi lebih basa.
pH urin asam dapat berisiko membentuk batu kalsium oksalat, dan batu asam urat. Sedangkan pH
urin basa dapat berisiko memicu batu kalsium fosfat dan batu sistin. Sehingga lebih disarankan
mengonsumsi makanan dan minuman dengan pH yang netral. Salah satunya adalah air mineral.

Sumber :
- Gamage KN, Jamnadass E, Sulaiman SK, Pietropaolo A, Aboumarzouk O, Somani BK. The role
of fluid intake in the prevention of kidney stone disease: A systematic review over the last two
decades. Turk J Urol. 2020 Nov;46(Supp. 1):S92-S103. doi: 10.5152/tud.2020.20155. Epub 2020
Jun 5. PMID: 32525478; PMCID: PMC7731957.
 - Kaur P, Bhatt H. Hiperurikosuria. [Diperbarui 2023 15 Mei]. Di: StatPearls [Internet]. Pulau Harta
Karun (FL): Penerbitan StatPearls; 2023 Januari-. Tersedia dari:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562201/

7. (faisal) apakah ada kaitan antara keluhan pasien dengan pekerjaan sebagai sopir truk ekspedisi, dan
jelaskan hubungnya ?
Jawab :
a) Pasien menahan kencing
 Seseorang yang sering menahan kencing membuat kencing terlalu pekat. Pekatnya urin ini
karena kadar mineral ataupun zat metabolisme lain yang terlalu banyak menumpuk dan tidak
larut air sehingga jika tidak cepat dikeluarkan akan mengendap dan semakin lama mengendap
ditambah tidak adanya pasokan air yang masuk ke tubuh akan membentuk membentuk kristal 
batu.
 Karena sebenarnya prinsip urin bisa diilustrasikan seperti air laut dan kandungan garamnya.
Darah yang mengalir di tubuh kita tidak semuanya berisikan sel-sel darah. Ada mineral dsb.
Nantinya darah kita akan disaring di ginjal. Nah jika kandungan cairan di urin ini terlalu sedikit
dan di simpan di tubuh terlalu lama, mineral dan kandungan hasil metabolisme tubuh akan
mengendap dan terbentuk kristal dari yang ukurannya kecil dan semakin lama semakin besar.

b) Pasien dehidrasi
 Dehidrasi ini terjadi Ketika tubuh tidak menerima input cairan yang cukup. Terutama sering
terjadi pada lingkungan atau musim kemarau. Pada musim panas/kemarau, tubuh mencoba
menjaga suhu tubuh agar tetap lembab dengan mengontrol pengeluaran cairan melalui saluran
kemih. Jika cairan yang dikeluarkan sedikit tetapi zat pelarutnya > zat terlarut / Cairan itu. Maka
bisa menimbulkan warna yang keruh. Oleh karena itu perlu menambah pasokan air ke dalam
tubuh. Apalagi jika musim kemarau atau dalam keadaan suhu panas membuat pengeluaran cairan
banyak melalui keringat. Lalu zat sisa hasil metabolisme dan penyaringan ginjal tidak ada yang
melarutkannya untuk segera dikeluarkan. Sehingga membuatnya kemungkinan terjadi
pengendapan dan lama kelamaan akan mengkristal  batu.

c) Pasien duduk terlalu lama

Laki-laki yang terlalu banyak duduk atau hanya ditempat tidur saja, maka kalsium tulang akan
dilepas ke darah, selanjutnya hiperkalsemia akan memacu timbulnya batu saluran kemih karena
adanya supersaturasi elektrolit/kristal dalam air kemih. Kenaikan konsentrasi bahan pembentuk
batu di dalam tabulus renalis akan merubah zona stabil saturasi rendah menjadi zona
supersaturasi metastabil dan bila konsentrasinya makin tinggi menjadi zona saturasi tinggi.
d) Pasien memakan makanan yang tidak baik
 Berkaitan dengan pekerjaan pasien sebagai supir yang menghabiskan waktunya lebih lama
dijalan. Memungkinkan bagi pasien tersebut makan seadanya atau bahkan hanya mengganjal
perut saja. Belum lagi jika pasien dalam perjalanannya tidak sempat makan dengan baik. Hal ini
bisa memicu beberapa penyakin pencernaan yang bisa saja mempengaruhi dari kondisi ginjal dan
 saluran kemih. Salah satunya ada Crohn Diseases / Inflammatory Bowel Disease / Radang
usus.
 Penyakit ini merupakan kelainan seumur hidup dimana adanya peradanyan pada system
pencernaan, terutama usus. Jika usus tidak sedang baik-baik saja, proses penyerapan makanan
akan terganggu. Bisa saja membuat kemampuan penyerapan lemak tidak baik (Fat
malabsoption). Nutrisi pada makanan yang kita makan akan diserap di usus, begitu juga dengan
lemak. Tetapi, karena adanya fat malabsorption membuat lemak susah di cerna dan diserap
menyebabkan sekumpulan lemak menempel di permukaan usus hingga akhirnya mengalami
proses saponiikasi. Saponofikasi merupakan proses dimana lemak berikatan dengan kalsium di
usus. Dimana kalsium di usus ini dibutuhkan untuk berikatan dengan oksalat untuk
mengeluarkan oksalat melalui feses (Loss of calcium). Tapi karena kalsium ini sudah berikatan
dengan lemak, kadar oksalat meningkat  hiperoksaluria. Sehingga oksalat yang masuk ke
tubuh melalui makanan, akan dibawa melalui darah hingga ke ginjal.

 Sehingga lemak tidak diserap dengan benar dan lemak ini bisa mengikat kalsium dan
meninggalkan oksalat.
Sumber :
- Kaur P, Bhatt H. Hiperurikosuria. [Diperbarui 2023 15 Mei]. Di: StatPearls [Internet]. Pulau Harta
Karun (FL): Penerbitan StatPearls; 2023 Januari-. Tersedia dari:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562201/
- https://youtu.be/nB3JrysrgT4?feature=shared

8. (Shakira) bagaimana pathogenesis dan patofisiologi dari penyakit yang dirasakan pasien ?
Jawab :
Pathogenesis :
 Pembentukan batu pada ginjal ataupun di saluran kemih dapat dipicu oleh kejadian ISK,
Gangguan aliran kemih, dehidrasi, dan idiopatik. Urin merupakan cairan yang terbentuk dari kombinasi
antara air sebagai zat pelarut untuk semua jenis partikel sebagai zat terlarutnya. Ketika zat terlarut
menjadi sangat pekat akan menjadi urin supersaturasi. Dimana semakin tinggi tingkat kejenuhan zat
terlarut akan memicu pembentukan nidus. Lalu akan terjadi agregasi (menarik zat lain yang lama
kelamaan membentuk kristal urin. Endapan kristal akan bergabung satu sama lain (Nukleasi) dan
menjadi besar membentuk batu. Jika ukurannya kecil, kristal di ginjal dapat berpotensi turun ke ureter
dan menimbulkan gejala. Jika ukuran batu itu besar, maka akan tinggal di ginjal dan menghalangi
pengeluaran urin ke ureter.
Ada beberapa jalur yang mendukung peningkatan supersaturasi urin :
a. Hiperkalsiuria
Terjadi peningkatan sekresi kalsium pada urin. Dimana penyebab paling umum kasus batu ginjal
adalah kelebihan kalsium.
b. Hiperoksaluria
Kondisi dimana tingginya oksalat dalam urin. Oksalat (Oxalate) atau asam Oksalat adalah asam
organik yang diproduksi oleh tanaman. Zat yang terkandung dari beberapa jenis sumber makanan
nabati (di sayuran, buah-buahan, kacang-kacangan). Sumber makanan hewani yang dimakan
manusia hampir tidak memiliki kandungan oksalat.
Dimana setelah makanan diserap pada saluran cerna, zat-zat tersebut akan dialirkan ke darah dan
dikirim ke berbagai organ. Termasuk ginjal. Di ginjal, zat tersebut dipilih. Ada proses reabsorbsi. Zat
yang masih bisa digunakan, akan diserap Kembali dan dialirkan Kembali ke pembuluh darah. Zat
yang tidak dibutuhkan lagi akan dikeluarkan Bersama dengan urin. Termasuk oksalat ini. Jika kadar
oksalat dalam urin berlebihan. Atau jika kadar limbah metabolisme (terlarut) > kadar cairan (pelarut)
maka dapat memicu terbentuknya kristal  batu. Yang mana jika oksalat ini bertemu dengan
kalsium, akan membentuk batu kalsium oksalat.

c. Hipositraturia
Merupakan Rendahnya jumlah sitrat dalam urin akan memicu pembentukkan batu ginjal. (<320
mg/hari). Sitrat adalah asam lemah yang disintesis dalam siklus Krebs. Bisa juga masuk ke dalam
tubuh melalui asupan makanan. Dalam hal ini peran sitrat adalah sebagai inhibitor / mengurangi
supersaturasi garam kalsium dengan membentuk kompleks larut dengan ion kalsium sehingga
menghambat pertumbuhan dan agregasi kristal.
 Penyebab dari rendahnya ekskresi sitrat urin adalah asidosis metabolic, adalah peningkatan asam
berlebihan dalam tubuh karena ginjal tidak mampu mengeluarkan kelebihan asam melalui urine,
sehingga terjadi penumpukan asam dalam darah dan penurunan pH darah. (karena asam ketemu
asam maka akan menimbulkan pengendapan), hipokalemia, dan kelaparan.

d. Hiperurikosuria
Kadar asam urat dalam urin yang tinggi. Sekitar > 850 mg/hari. Tingginya kadar asam urat dapat
berperan sebagai nidus / bakal dari kristal yang berkembang menjadi batu kalium oksalat. Sumber
asam urat didalam urine berasal dari makanan yang mengandung banyak purin maupun berasal dari
metabolisme endogen/eksogen.
Nama Batu Penyebab
Urate Asam urat bisa 
stones - disebabkan karena pola makan
Batu asam tinggi purin. Kandungan purin
urat banyak terdapat pada
makanan seperti daging
merah, sarden, unggas,
kerang. Khususnya pada 
jeroannya yang memiliki
kandungan purin yang tinggi.
Batu asam urat terbentuk 
Ketika kadar asam urat di
dalam urin ini terlalu tinggi.
Dipengaruhi oleh pH asam.
Gejala :
- Nyeri hebat di kedua sisi
punggung baah.
- Nyeri pinggang dan perut
bawah yang ga hilang-
hilang.
- Hematuria
- Urin keruh dan berbau
- Demam dan menggigil
- Mual muntah
Oxalate Merupakan jenis batu
stones – ginjal yang paling umum.
Batu oksalat merupakan pemicu
oksalat batu ginjal yang paling kuat.
Risiko batu ginjal meningkat
2,5 hingga 3,5 kali lipat bila
kadar oksalat urin meningkat
dari 20 mg sehari menjadi 40
mg
Dalam urin, oksalat
membentuk ikatan yang kuat
dengan kalsium sehingga bisa
memicu pembentuk kristal
dan akhirnya menjadi batu.
Kondisi ini juga didukung
oleh sedikitnya kadar cairan.
Sehingga oksalat dapat
mengendap dan membentuk
kristal. Oksalat akan bertemu
dan menempel pada kalsium
di urin.  batu kalsium
oksalat. Pembentukan ini juga
tergantung ada tidaknya
inhibitor yang menghambat
dari pengikatan kalsium
dengan oksalat.
Kelarutan oksalat pada
suhu tubuh pada pH 7 hanya
sekitar 5 mg/L. Kalsium
Pencegahan Gambar
Minum air yang cukup (± 2
L /day) untuk membantu urin
agar tidak terlalu pekat karena
produk limbah.  agar tidak
mengendap dan membentuk
kristal  batu.
Mengontrol pola makan agar
BB terjaga. Kontrol asupan
garam agar tidak berlebihan.
Kurangi protein hewani dan
banyakin makan buah dan
sayur untuk menurunkan kadar
asam pada urin untuk
mencegah kemungkinan
pembentukan batu asam urat.
 Kurangi diet tinggi purin.
Hindari produk makanan dan
minuman dengan pemanis.
Terutama yang tinggi fruktosa.
 Konsumsi makanan/minuman
yang mengandung sitrat untuk
menghambat agregasi kristal
dan menjaga keseimbangan pH
urin.
 Minum air yang cukup (± 2
L /day) untuk membantu urin
agar tidak terlalu pekat karena
produk limbah.  agar tidak
mengendap dan membentuk
kristal  batu.
 Kurangi makanan tinggi
garam. Penumpukan kalsium
dapat dipicu oleh pola makan
tinggi garam (Natrium).
Tingginya kadar kalsium dapat
memicu pembentukan batu.
 Konsumsi kalsium secara
tepat. Jangan hanya berfikir
jika konsumsi kalsium
nantinya kalsium akan
berikatan dengan oksalat dan
meningkatkan risiko
pembentukan kristal saja.
Kalsium tetap dibutuhkan
tubuh yakni pada lambung dan
usus sebelum ke ginjal. Di
GIT, kalsium diperlukan tubuh
untuk mengeluarkan oksalat
melalui tinja agar oksalat tidak
berlanjut ke ginjal dan memicu
pembentukan batu. Konsumsi
kalsium terbaik adalah melalui
makanan dan dengan jumlah
yang tepat.
 oksalat cenderung terbentuk  Kurangi makanan tinggi
pada pH urin yang relatif oksalat
rendah (<7,2)  Konsumsi vitamin C secara
bijak. Vitamin C dapat
menyebabkan jumlah oksalat
tinggi di urin.
Phosphate Selain Oxalate stone yang  Hidrasi yang baik. Minum air
stones – merupakan salah satu jenis yang cukup (± 2 L /day) untuk
Batu fosfat batu kalsium, Phosphate membantu urin agar tidak
stones juga. Hanya bedanya, terlalu pekat karena produk
batu kalsium fosfat jarang limbah.  agar tidak
terjadi dibandingkan dengan mengendap dan membentuk
batu kalsium oksalat. kristal  batu.
Phosphate stones bisa  Konsumsi kalsium secara
disebabkan oleh kondisi tepat. Jangan hanya berfikir
produksi hormone tiroid yang jika konsumsi kalsium
berlebihan nantinya kalsium akan
(Hiperparatiroidisme), berikatan dengan oksalat dan
asidosis tubulus ginjal meningkatkan risiko
(penumpukan asam dalam pembentukan kristal saja.
tubuh karena ginjal), dan ISK. Kalsium tetap dibutuhkan
kalsium fosfat akan tubuh yakni pada lambung dan
terbentuk ketika urin lebih usus sebelum ke ginjal. Di
basa (>7,2). GIT, kalsium diperlukan tubuh
untuk mengeluarkan oksalat
melalui tinja agar oksalat tidak
berlanjut ke ginjal dan memicu
pembentukan batu. Konsumsi
kalsium terbaik adalah melalui
makanan dan dengan jumlah
yang tepat.
 Tangani hipertiroidisme
Cystine Merupakan salah satu  Minum air lebih banyak. Agar
stones – jenis batu ginjal yang menurunkan risiko sisten
Batu memiliki jenis yang berbeda mementuk
Sistin / batu Kemunculannya disebabkan  dalam urin.
struvit oleh adanya kelainan yang  Kontrol pola makan.
disebut “Sistinuria”. Yaitu Memperbanyak konsumsi
kelainan bawaan pada system sayur dan buah. Hindari
transport asam amino di daging yang bisa membuat
tubulus proksimal dan ileum urin lebih asam. Karena batu
yang mengakibatkan sistin kurang mampu terbentuk
peningkatan ekskresi / pada urin yang kurang asam.
kebocoran sistin, ornitin, lisin,
dan arginin ke dalam urin.
Sehingga bisa membentuk
batu ginjal.
Biasanya terjadi
pembentukan batu secara
berulang dan seumur hidup
tetapi bisa dikendalikan.
Biasanya ukuran batu cysteine
lebih besar dibanding batu
yang lainnya.
 Sumber
- https://youtu.be/szrqihux0wc?feature=shared
- Shah A, Leslie SW, Ramakrishnan S. Hiperoksaluria. [Diperbarui 2023 April 17]. Di: StatPearls
[Internet]. Pulau Harta Karun (FL): Penerbitan StatPearls; 2023 Januari-. Tersedia dari:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558987/
- Kaur P, Bhatt H. Hiperurikosuria. [Diperbarui 2023 15 Mei]. Di: StatPearls [Internet]. Pulau Harta Karun
(FL): Penerbitan StatPearls; 2023 Januari-. Tersedia dari:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562201/
- Caudarella R, Vescini F. Urinary citrate and renal stone disease: the preventive role of alkali citrate
treatment. Arch Ital Urol Androl. 2009 Sep;81(3):182-7. PMID: 19911682.

9. (erna) apa saja pemeriksaan fisik dan penunjang yang dapat diberikan pada pasien pada kasus diatas ?
Jawab :
Pemeriksaan fisik
a. Tanda vital dan VAS (Visual Analogue Score)
b. Status generalis
- Menyingkirkan kemungkinan nyeri yang disebabkan organ lain
- Adanya pembesaran KGB pada keganasan yang bermetastasis
- Adanya tanda lebam jika kasus tersebut karena kekerasan seksual
c. Status lokalis
1) Suprapubik
- Inspeksi  untuk melihat ada/tidak bulging/distensi di daerah suprapubic.
 - Palpasi
 Jika buli penuh palpasi didapatkan buli teraba 2 jari diatas simfisis pubis
 Jika ada massajumlah,lokasi,konsistensi,mobilitas
- Perkusi  untuk mendapatkan batas pekak – timpani diatas massa (artinya VU penuh)

2) Palpasi ginjal secara Bimanual

- Apakah ada nyeri tekan, nyeri ketok, dan apakah ada pembesaran ginjal?

3) Genitalia eksterna
- Apakah teraba batu di uretra
- Identifikasi apakah ada nyeri tekan pada ginjal – uretra
- Apakah ada atrofi pada organ genital
4) Costovertebra angel  Perkusi : cek ada tidaknya nyeri tekan, nyeri ketok CVA dan
pembesaran ginjal

: Interpretasi : Nyeri ketok CVA (+) bila saat dilakukan pemeriksaan pasien merasa nyeri

5) Colok dubur
: untuk menyingkirkan pembesaran prostat ataupun jika adanya keganasan. Apakah terana batu di
buli – buli (dengan cara palpasi bimanual).

Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan lab
- Tes urin  mencari batu kandung kebih atau akan memeriksa sampel urin di lab guna mencari
tanda-tanda ISK. Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya: leukosituria, hematuria, dan
dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya
pertumbuhan kuman pemecah urea.
b. CT scan
Scan scan, X ray, dan / ultrasonografi untuk melihat gambar kandung kemih Anda dengan
jelas. Tes-tes ini menunjukkan ukuran, bentuk dan lokasi batu kandung kemih. Unutk melihay
kondisi VU dengan jelas. Identifikasi ukurannya bentuknya, dan lokasinya.
 Pembuatan foto polos
abdomen bertujuan untuk melihat
kemungkinan adanya batu radio-opak
di saluran kemih. Batu-batu jenis
kalsium oksalat dan kalsium fosfat
bersifat radio-opak dan paling sering
dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat
bersifat non opak (radio-lusen).

c. Pielografi Intra Vena (PIV)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat
mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos
perut. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan
fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.

d. Sitoskopi
: Prosedur ini dilakukan dengan memasukan selang fiberoptic yang dilengkapi dengan lampu dan
kamera di ujungnya, ke dalam uretra sampai ke kandung kemih. Dokter akan melihat keadaan dalam
kandung kemih melalui monitor.

e. Ultrasonografi
USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-
keadaan: allergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang
hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan
sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.

f. BNO-IVP
Intra Venous Urography atau urografi adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem
urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan
 anatomi dan kelainan fungsi ginjal. Indikasi dari BNO-IVP yaitu nefrolithiasis, nefritis adanya
keganasan, kista dll. Kontraindikasi dari penggunaan BNO-IVP adalah ureum yang meningkat,
adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus dll
Sebelumnya pasien harus dilakukan skin test terlebih dahulu untuk mengetahui apakah ada alergi
pada bahan kontras. Pemeriksaan faal ginjal juga diperlukan untuk mempersiapkan pasien menjalani
pemeriksaan foto BNO-IVP yang bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan
fungsi ginjal
Teknik pelaksanaannya, yaitu pertama kali dibuat foto polos abdomen (sebagai kontrol). Setelah itu
bahan kontras disuntikkan secara intra vena, dan dibuat foto serial beberapa menit hingga satu jam,
dan foto setelah miksi. Jika terdapat keterlambatan fungsi ginjal, pengambilan foto diulangi setelah
jam ke-2, jam ke-6, atau jam ke 12

Sumber :
- Purnomo, Basuki B. 2003. Dasar-Dasar Urologi. Malang: Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya
- Buku Petunjuk Skill KK 3 PF Genitalia Eksterna FK UNISSULA 2022

10. (ka abrar) apa diagnosis utama dan diagnosis banding dari ?
Jawab :
Dx: BSK (batu saluran kemih)/urolithiasis  Vesikolithiasis

DD: ureterolithiasis distal, nefrolithiasis, uretrolithiasis, striktur urethra

 Striktur urethra  penyempitan pada uretra akibat jaringan parut, yang menyebabkan disfungsi
obstruksi void yang berpotensi konsekuensi yang serius pada keseluruhan saluran urin  metaplasia
epitel kolumnar pseudokompleks  skuamosa
  BPH  pembesaran prostat dpt sebabkan obst urethra pars prostatika, ditandai dg nyeri pinggang,
benjolan di pinggang, hingga demam

Sumber:
 Sjamsuhidayat R, Jong WD, 2014, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta
 Purnomo BB, 2020, Dasar-dasar Urologi, CV Sagung Seto, Jakarta

11. (brenico) bagaimana tatalaksana farmako dan non farmako dari kasus tersebut ?
Jawab :

Medikamentosa
batu dengan ukurannya < 5 mm 🡪 keluar spontan.
Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian
diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar. Dapat juga diberi pelarut batu
seperti batu asam urat yang dapat dilarutkan dengan pemberian bikarbonas natrikus disertai makanan
alkalis.

● Analgetik : Natrium Declofenat 2 x 50mg

● Diuretik : Furosemid 1 x 40mg

● Muscle relaxant : Nifedipin 1 x 1 mg, Tamsulosin 1 x 0,2 mg

Dehidrasi merupakan suatu kondisi kekurangan cairan tubuh karena jumlah cairan yang keluar lebih banyak
daripada jumlah cairan yang masuk. Urin dideteksi dengan tingkat warna atau keasaman pH sebagai
masukan untuk menentukan tingkat dehidrasi.

● ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi) 🡪 Menggunakan gelombang kejut yang dialirkan melalui

air dan dipusatkan pada batu 🡪 batu diharapkan pecah menjadi ukuran < 2mm 🡪 keluar bersama urin

Transurethral cystolitholapaxy
dimasukkan ke dalam kandung kemih untuk menemukan batu kandung kemih atau batu. Cystoscope
seperti teleskop kecil. Prosedur bedah ini dilakukan dalam posisi litotomi dengan anestesi spinal. Laser
holmium digunakan untuk melakukan cystolithotripsy, dan pengaturan daya yang digunakan laser
holmium adalah 2,6–3,5 J dan 2,0–2,5 Hz. Setelah memasuki kandung kemih dan memvisualisasikan
batu, batu digenggam dan difiksasi menggunakan rahang, kemudian dilakukan cystolithotripsy dengan
laser holmium melalui tabung lithotripsy
Percutaneous suprapubic cystolitholapaxy
Pada anak-anak jarang digunakan pada orang dewasa. adalah teknik yang efektif dan aman untuk
mengobati batu kandung kemih besar. Ini invasif minimal, menghindari cedera uretra dapat digunakan
untuk memecah dan menghilangkan batu kandung kemih yang besar dan keras.
Suprapubic cystotomi

Prosedur bedah di mana lubang kecil dibuat ke dalam kandung kemih melalui perut bagian bawah 🡪
memasukkan kateter ke dalam luka / lubang untuk memungkinkan urin mengalir dari kandung kemih 🡪
mengosongkan kandung kemih
Konsumsi jeroan
 Asam urat merupakan substansi akhir dari hasil metabolisme purin dalam tubuh. Purin yang dihasilkan
berasal dari makanan atau minuman, konversi asam urat nukleat dari jaringan, dan pembentukan purin
dalam tubuh itu sendiri

Sumber :
PANDUAN PRAKTIK KLINIS UROLOGI NOMOR 320/PER/RSI-SA/I/2020. RSI SULTAN
AGUNG SEMARANG
Basuki B. Purnomo. 2011. Dasar-Dasar Urologi. Jakarta: CV. Sagung Seto

12. (yunda) bagaimana prognosis, komplikasi dan edukasi dari kasus tersebut ?
Jawab :
- Prognosis  Batu kandung kemih umumnya baik jika batu ditangani dengan tepat. Perawatan batu
tergantung pada penyebab batu kandung kemih. Batu kandung kemih kecil dapat keluar dengan mudah
tetapi yang besar dapat menempel di leher kandung kemih dan menghentikan aliran urin. Kasus yang
tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan saluran kemih, pembentukan batu berulang, atau infeksi.
- Komplikasi

- Edukasi  Ketika seorang pasien menderita batu kandung kemih, kemungkinan terjadinya batu
kandung kemih berulang akan meningkat. Oleh karena itu penting untuk mengidentifikasi dan mengobati
penyebab yang mendasarinya. Pasien harus diberi tahu bahwa minum banyak air akan melindungi
mereka dari pembentukan batu karena peningkatan asupan air akan mengencerkan semua mineral yang
 mengendap sehingga membentuk batu di saluran kemih. Jika prostat membesar maka harus diangkat
melalui pembedahan untuk mencegah stasis urin di kandung kemih.

13. macam infeksi saluran kemih yang menimbulkan nyeri bagian bawah dan selain infeksi ?
Jawab :

14. Mengapa factor resiko(urinaristatis) tersebut bisa terjadi ?

Jawab :
Risiko menderita urolitiasis meningkat akibat dari faktor-faktor apa pun yang menyebabkan terjadinya
urin yang stasis yang berkaitan dengan menurun atau tersumbatnya aliran urin. Faktor-faktor yang
menyebabkan tingginya angka insiden urolitiasis meliputi:
a. Laki-laki: mengekskresi sedikit sitrat dan banyak kalsium dibandingkan perempuan.
b. Etnis: Etnis Amerika, Afrika atau Israel memiliki risiko tinggi menderita urolitiasis.
c. Riwayat keluarga: beberapa keluarga memiliki kecenderungan memproduksi mukoprotein yang
berlebihan pada tractus urinariusnya, yang mana dapat meningkatkan terjadinya urolitiasis.
d. Riwayat kesehatan: beberapa masalah kesehatan dapat meningkatkan terjadinya urolitiasis meliputi
penyakit di saluran cerna, infeksi saluran kencing yang berulang dan sistinuria.
e. Diet: dehidrasi atau menurunnya intake cairan meningkatkan terjadinya urolitiasis ditambah dengan
meningkatnya konsumsi sodium, oksalat, lemak, protein, gula, karbohudrat kasar dan vitamin
f. Lingkungan: beberapa daerah memiliki risiko tinggi menderita urolitiasis seperti yang beriklim
tropis, pegunungan atau padang pasir.
g. Obat-obatan: bebrapa macam obat seperti ephedrin, guifenesin, thiazid, indinavir dan allopurinol
dapat menyebabkan terjadinya urolitiasis
Sumber :
- Kidney stones in adults. National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-
diseases/kidney-stones/definition-facts . Accessed Jan. 16, 2018.
- MedicalDefinitionofUrolithiasis.Medicine.Net.com.https://www.medicinenet.com/script/main/
art.asp?articlekey=6649 .Accessed Jan. 16, 2018.
- Yolanda S. What is Urolithiasis. News Medical Life Sciences.https://www.news
medical.net/health/What-is-Urolithiasis.aspx. Accessed Jan. 16, 2018.

15. Merokok dan akohol mengapa bisa menyebabkan