TUGAS SOAP Kelompok BOLBAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
Kampus A Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telp. 031-5030253, 031-5030253, Ext. 1161. Fax (031) 5022472
Laman : http://www.bidan.fk.unair.ac.id, Email : bik.pspb@fk.unair.ac.id
DOKUMENTASI SOAP
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN KDPK
DI PUSKESMAS BULAK BANTENG
Tempat pengkajian : Puskesmas Bulak Banteng

Tanggal pengkajian : 27 maret 2024
Pukul : 08.36 WIB
No rekam medis : XXXX
Pengkaji : klp
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas/Biodata
Nama Ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. M
Umur : 34 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiswasta swasta
Alamat : Kenjeran Status : Menikah
2. Keluhan utama
Telat haid 3 bualn, Mual, Napsu makan menurun
3. Riwayat menstruasi
HPHT : 21-01-2024 (CRL)
TP : 28-10-2024
Lamanya : 7-8 hari
Siklus : 28 hari
4. Riwayat pernikahan
Pernikahan ini merupakan pernikahan pertama, lama pernikahan 5 tahun dan
ibu menikah di usia 29 tahun.
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. 031-5030253, 031-5030253, Ext. 1161. Fax (031) 5022472
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB

K
Persalinan Bayi B
Nifas
Thn Penyulit Usia Jenis Penolong Temp Penyulit JK BBL Kondisi Usia AS Pe
at I ny
-
uli
t
2020 tab 39-40 Spo Bidan BPS Tab P 3300 sehat 4 ya tab
PI
1 mgg ntan gra tahu
L
m n
2 ini
6. Riwayat kehamilan ini

Trimester I : Ibu mengetahui kehamilan dengan melakukan tespek
sendiri dirumah, dan melakukan pemeriksaan di
puskesmas. Mendapatkan pelayanan ANC terpadu.
Trimester II : Ibu baru melakukan pemeriksaan ANC pada UK 17
minggu
Trimester III
7. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu tidak pernah menderita sakit Jantung, Hipertensi, Asthma, Diabetes
Mellitus, Ginjal dan penyakit penyulit lainnya
8. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga memiliki riwayat penyakit menular TB dan penyakit menahun
hipertensi dan diabetes militus. Menurut keluarga yang mendapingi saat
pemeriksaan, keluarga tidak mengetahui apakah ada riwayat kelainan
kongenital, tidak ada riwayat kembar.
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. 031-5030253, 031-5030253, Ext. 1161. Fax (031) 5022472
9. Data fungsional Kesehatan

Nutrisi : Makan 4x/hari mencakup nasi, lauk dan sayur. Minum ± 1 liter
air
putih per hari. Tidak terdapat alergi atau pantangan makanan. Ibu
sering makan snack atau jajanan manis.
Eliminasi : BAK 8-9x/hari, BAB 1 kali sehari
Istirahat : Tidur malam 6 jam/hari, mengalami gangguan pola istirahat jika
malam hari sering BAK, tidur siang ibu jarang
Aktivitas : Ibu melakukan pekerjaan ringan di rumah seperti mencuci,
memasak, mengurus anak dan membantu suami berjualan di pasar
Personal hygiene : mandi 2x/hari, ganti celana dalam 2x/hari, cebok dari
depan ke belakang
Seksual : Selama hamil tidak pernah melakukan hubungan seksual
10. Data psikososial
Ibu menikah usia 29 tahun. Kontrol kehamilan di temani oleh suaminya.
Kehamilan ini sangat diinginkan karena anak pertama sudah berusia 4 tahun.
Pengambilan keputusan yang berkaitan dengan kesehatan dilakukan secara
berdiskusi atas masukan yang terbaik dari tenaga kesehatan juga banyak
mendengarkan masukan dari suaminnya. Ibu dan keluarga tidak memiliki
budaya yang mempengaruhi kesehatan. Suami dan orang tua mendukung
segala keputusan terbaik dari tenaga kesehatan.
B. DATA OBYEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. TB : 155 cm IMT : 20,8 kg/m2
c. BB sebelum hamil : 50 Kg BB saat ini : 80 kg
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. 031-5030253, 031-5030253, Ext. 1161. Fax (031) 5022472
d. LILA saat ini : 25,5 cm

e. Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah : 104/62 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,6 oC
2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah
Conjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, dan wajah tidak nampak
oedema
b. Dada
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada payudara, puting susu
menonjol, puting bersih
c. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi
Pemeriksaan Palpasi:
1) Leopold I :Balt positif
2) Leopold II : tab
3) Leopold III : tab
4) Leopold IV :tab
5) TFU mc Donald : 17 cm
6) DJJ : 140 x/menit.
d. Ekstremitas
Tidak terdapat oedema
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Planot test
Tanggal : 10-01-2024
Tempat : Rumah
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. 031-5030253, 031-5030253, Ext. 1161. Fax (031) 5022472
b. Pemeriksaan USG : belum dilakukan
c. Pemeriksaan Laboratorium : belum di lakukan
C. ANALISIS DATA (A)

G2 P1 A0 UK 17 minggu
D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan dilakukan.
Evaluasi : ibu memahami penjelasan tersebut
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter dengan :
a. Pro konsultasi Gizi, Laboratorium
3. Memberikan KIE kepada ibu terkait
Manfaat pemeriksaan ANC terpadu
KIE pemenuhan Nutrisi sesuai masa kehamilan
KIE tentang istrahat yang cukup
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti
3. Menyepakati jadwal kontrol ulang yaitu 1 bualn kemudian.
Surabaya, 29 Januari 2024

Mahasiswa
Irma
NIM. 112229080
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Poli Obgyn Program Studi Profesi Bidan
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telp. 031-5030253, 031-5030253, Ext. 1161. Fax (031) 5022472
Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran

Dr. Sutomo Surabaya Universitas Airlangga
Sumarti, S.Tr,Keb, Bdn Ratna Dwijayanti, S.Keb.,

Bd.,M.Keb
NIP. 19700917 199302 2 002 NIP. 19851004 202003 3 201

TUGAS SOAP Kelompok BOLBAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUGAS SOAP Kelompok BOLBAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Tempat pengkajian : Puskesmas Bulak Banteng

5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB

6. Riwayat kehamilan ini

9. Data fungsional Kesehatan

B. DATA OBYEKTIF (O)

d. LILA saat ini : 25,5 cm

b. Pemeriksaan USG : belum dilakukan

c. Pemeriksaan Laboratorium : belum di lakukan

C. ANALISIS DATA (A)

Surabaya, 29 Januari 2024

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran

Sumarti, S.Tr,Keb, Bdn Ratna Dwijayanti, S.Keb.,

Anda mungkin juga menyukai