ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

G DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN : ABSES PERIANAL DI RUANG LANGLANGBUANA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas

Nama Klien : TN.G

Usia : 33 Tahun
Jenis Kelamin : ✘ L
P
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
✘ Menikah
Janda / Duda
Pendidikan : Tidak bersekolah formal
SD
SMP
✘ SMA/SMK/sederajat
S1
S2
S3
Bahasa yang Digunakan : Bahasa Indonesia

Pekerjaan : Polri

Alamat : Kp Kaca Kaca

Tanggal Masuk RS : 06-09-2022

Tanggal Pengkajian : 07-09-2022

Nama Penanggung Jawab : Ny.R

Hubungan dengan Klien : Istri

1
b. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri di area anus.

b) Keluhan Utama Saat Dikaji : Klien mengeluh nyeri, nyeri dirasakan

seperti di tusuk-tusuk, nyeri dirasakan di dekat anus dengan skala 3 dan
dirasakan terus menerus.

c) Keluhan Saat Masuk RS : Sebelum masuk RS klien mengeluh nyeri di

bagian dekat anus, terdapat benjolan. Dirasakan terus menerus, lalu klien
di bawa ke IGD RS Bhayangkara Sartika Asih.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit dengan

penyakit yang sama.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada, klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki

penyakit keturunan.

4) Genogram

2
c. Pola Kebiasaan
POLA KEBIASAAN
Aspek yang Dikaji
Sebelum Sakit Saat Ini

1) Pola Nutrisi

a) Makan

Frekuensi makan 2 x/hari 2 x/hari

✘ Baik Baik
Nafsu makan
Kurang ✘ Kurang
Buruk Buruk
Jumlah 1 Porsi 1/2 Porsi

Jenis Telur Bubur

Jerowan Sayur
✘ Tidak ada ✘ Tidak ada
Alergi makanan
Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................
✘ Tidak ✘ Tidak
Penggunaan alat
Ya, yaitu Ya, yaitu
bantu makan
............................................. .............................................
✘ Tidak ada ✘ Tidak ada
Keluhan
Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

b) Minum

Jumlah 10 gelas x/hari 8 gelas x/hari

Jenis Air mineral,kopi Air mineral

✘ Tidak ada ✘ Tidak ada
Keluhan
Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

2) Pola Eliminasi

a) BAK :
3
Frekuensi BAK 3 x/hari 1 x/hari

Warna urine Kuning jernih Kuning jernih

✘ Tidak ada ✘ Tidak ada
Penggunaan alat
Ada, yaitu Ada, yaitu
bantu BAK
............................................. .............................................
✘ Tidak ada ✘ Tidak ada
Keluhan
Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................
b) BAB
Frekuensi BAB 1 x/hari 2 x/hari

Warna feses Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

✘ Padat Padat
Konsistensi
Cair ✘ Cair
Berlendir Berlendir
Berdarah Berdarah
Lainnya Lainnya

............................................. Padat tapi ada cair

✘ Tidak ada ✘ Tidak ada
Keluhan
Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

............................................. .............................................

3) Pola Personal Hygiene

a) Mandi

Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari

✘ Tidak ada ✘ Tidak ada
Keluhan
Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

b) Oral Hygiene

Frekuensi 2 x/hari 2 x/hari

4
 ✘ Tidak ada ✘ Tidak ada
Keluhan
Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

c) Keramas

Frekuensi 4 x/minggu 1 x/minggu

✘ Tidak ada ✘ Tidak ada
Keluhan
Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

d) Menggunting kuku

Frekuensi 1 x/minggu 1 x/minggu

✘ Tidak ada ✘ Tidak ada
Keluhan
Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

e) Pola Istirahat dan Tidur

Tidur siang Tidak Tidak

✘ Ya, durasi : ✘ Ya, durasi :

3 jam 3 jam

Tidur malam Tidak Tidak

✘ Ya, durasi : ✘ Ya, durasi :

7 jam 6 jam
✘ Tidak ada ✘ Tidak ada
Keluhan
Ada, yaitu Ada, yaitu

............................................. .............................................

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Kegiatan sehari- Kerja dan main bola Saat di RS klien bedrest

sehari
Tidak ✘ Tidak
Olahraga
✘ Ya Ya
Jenis olahraga : Jenis
olahraga : .............................
Main bola
................
5
 Frekuensi olahraga : Frekuensi olahraga :

4 kali .............................................

Keluhan dalam Tidak ada Tidak ada

✘ Ada, yaitu ✘ Ada, yaitu
Beraktivitas
Kalau lagi kambuh berhenti Susah beraktivitas
beraktivitas

d. Pemeriksaan Fisik

Berat Badan 100 kg Tinggi Badan 171 cm

Nadi 69 x/menit Pernafasan 20 x/menit

Suhu Tubuh 36,5⁰C Tekanan darah 110/80 mmHg

Kesadaran ✘ Composmentis
Skor GCS : 15
Apatis
Delirium E :4

Somnolen
M:6
Sopor
V:5
Semi-koma
Koma
1. Kepala
Bentuk ✘ Simetris Asimetris
Kebersihan ✘ Bersih Kotor
kepala dan Lengket Beraroma tak sedap
rambut Terdapat mikroorganisme Warna rambut : Hitam
Tekstur rambut ✘ Kuat Mudah rapuh
Distribusi
rambut ✘ Merata Terdapat alopesia

Lesi ✘ Tidak ada Ada

Bengkak ✘ Tidak ada Ada
Keluhan ✘ Tidak ada Ada, ….....……………….
2. Mata

6
Bentuk mata ✘ Simetris Asimetris
Bentuk alis ✘ Simetris Asimetris
✘ Merah Muda
Konjungtiva Anemis
Sangat merah
Sklera ✘ Anikterik Ikterik
Rangsangan
pupil terhadap ✘ Positif, kanan/kiri Negatif, kanan/kiri
cahaya
Fungsi ✘ Baik Miopi
penglihatan Hipermetropi Lainnya, …………………
Penggunaan
✘ Tidak Ya
kacamata
Penggunaan
✘ Tidak Ya
lensa kontak
Nyeri tekan ✘ Tidak Ya
Strabismus ✘ Tidak Ya
Keluhan ✘ Tidak ada Ada, ….....……………….
3. Telinga
Bentuk daun
✘ Simetris Asimetris
telinga
Serumen ✘ Tidak Ya
Perasaan
penuh di ✘ Tidak Ya
telinga
Tinnitus ✘ Tidak Ya
Nyeri tekan
✘ Tidak Ya
area mastoid
✘ Baik
Fungsi
Kurang, kanan / kiri
pendengaran
Tunarungu, kanan / kiri
Gangguan
✘ Tidak Ya
keseimbangan
Penggunaan
alat bantu ✘ Tidak Ya
dengar
Keluhan ✘ Tidak ada Ada, ….....……………….
4. Hidung
Bentuk ✘ Simetris Asimetris

7
Kebersihan ✘ Bersih Kotor
Sumbatan ✘ Tidak Ya
Lesi pada
✘ Tidak Ya
mukosa hidung
Epistaksis ✘ Tidak Ya
Polip ✘ Tidak Ya
Nyeri tekan
✘ Tidak Ya
area sinus
✘ Baik
Fungsi
Kurang, kanan / kiri
penciuman
Anosmia, kanan / kiri
Keluhan ✘ Tidak ada Ada, ….....……………….
5. Mulut
Mukosa bibir ✘ Lembab Kering
✘ Bersih Kotor
Kondisi gigi
Caries Berlubang
Jumlah gigi ✘ Lengkap Tidak lengkap
Penggunaan
✘ Tidak Ya
gigi palsu
Stomatitis ✘ Tidak Ya
Lesi ✘ Tidak Ya
Kondisi lidah ✘ Bersih Kotor
Pendarahan
✘ Tidak Ya
gusi
Pembengkakan
✘ Tidak Ya
gusi
Nyeri gigi/gusi ✘ Tidak Ya
Keluhan ✘ Tidak ada Ada, ….....……………….
6. Leher
Bentuk ✘ Simetris Asimetris
Pembesaran
✘ Tidak Ya
kelenjar tiroid
Nyeri tekan ✘ Tidak Ya
Kemampuan
✘ Baik Kurang
menelan
Keluhan ✘ Tidak ada Ada, ….....……………….
7. Dada
Postur ✘ Simetris Asimetris

8
Ekspansi dada ✘ Simetris Asimetris
Penggunaan
otot bantu ✘ Tidak Ya
nafas
Penggunaan
alat bantu ✘ Tidak Ya
nafas
Irama nafas ✘ Teratur Tidak teratur
Pernafasan ✘ Tidak sesak Sesak
✘ Normal tanpa suara
Suara nafas Terdapat suara tambahan
tambahan
Nyeri saat
✘ Tidak Ya
bernafas
✘Normal lup-dup tanpa Terdapat suara tambahan
Suara jantung
suara tambahan
Taktil vremitus ✘ Teraba jelas Tidak teraba jelas
Batuk ✘ Tidak Ya
Sputum ✘ Tidak Ya
Batuk berdarah ✘ Tidak Ya
Keluhan ✘ Tidak ada Ada, ….....……………….
8. Abdomen
✘ Merata Terdapat ekimosis
Warna kulit
Terdapat skar Terdapat dilatasi vena
✘ Rata
Permukaan Distensi
Scaphoid
Massa ✘ Tidak Ya
Umbilikus ✘ Rata Terdapat benjolan
Inflamasi
✘ Tidak Ya
umbilikus
Bising usus 8 x/menit
Nyeri tekan ✘ Tidak Ya
Perkusi
✘ Timpani Hepar : pekak/dullness
abdomen
Mual ✘ Tidak Ya
Muntah ✘ Tidak Ya
Keluhan ✘ Tidak ada Ada, ….....……………….
9. Genitalia
Kebersihan Bersih Kotor

9
Lesi Tidak Ya
Perubahan Tidak ada Retensi urine
pola berkemih Disuria Inkontinensia urine
Nyeri saat
Tidak Ya
berkemih
Keluhan Tidak ada Ada, ….....……………….
10. Ekstremitas Atas
Bentuk ✘ Simetris Asimetris
✘ Merata Sianosis
Warna kulit
Anemis Eritema
✘ Tidak Ya, yaitu :
Petechiae
Pendarahan
Ekimosis
Lainnya, …………………….
Keadaan kulit ✘ Lembab Kering
Kelainan kulit ✘ Tidak ada Ada, ……………………..
✘ Tidak Ya, bagian :
Edema Dekstra
Sinistra
Kesulitan
dalam ✘ Tidak Ya
pergerakan
Nyeri ✘ Tidak Ya, skala nyeri : ….....……
Fraktur ✘ Tidak Ya, lokasi : …………….....
Kelainan pada
bentuk tulang ✘ Tidak Ya
dan sendi
Temperatur
✘ Hangat Dingin
akral
Turgor kulit ✘ Baik Buruk
CRT < 2 detik ✘ > 2 detik
Kekuatan otot Skor : 5 / 4
Kelumpuhan
✘ Tidak Ya
ekstremitas
Keluhan ✘ Tidak ada Ada, yaitu ……………..........
11. Ekstremitas Bawah
Bentuk ✘ Simetris Asimetris
Warna kulit ✘ Merata Sianosis

10
 Anemis Eritema
✘ Tidak Ya, yaitu :
Petechiae
Pendarahan
Ekimosis
Lainnya, …………………….
Keadaan kulit ✘ Lembab Kering
Kelainan kulit ✘ Tidak ada Ada, ……………………..
✘ Tidak Ya, bagian :
Edema Dekstra
Sinistra
Kesulitan
dalam ✘ Tidak Ya
pergerakan
Nyeri Tidak ✘ Ya, skala nyeri : 3
Fraktur ✘ Tidak Ya, lokasi : …………….....
Kelainan pada
bentuk tulang ✘ Tidak Ya
dan sendi
Temperatur
✘ Hangat Dingin
akral
Turgor kulit ✘ Baik Buruk
CRT < 2 detik ✘ > 2 detik
Kekuatan otot Skor : 4 / 5
Kelumpuhan
✘ Tidak Ya
ekstremitas
Keluhan ✘ Tidak ada Ada, yaitu ……………..........

e. Data Psikologis
Status Emosi ✘ Stabil Labil
Kecemasan ✘ Tidak Ya
Pola Koping ✘ Positif Negatif
Gaya komunikasi ✘ Kooperatif Non kooperatif
Konsep Diri
✘ Positif Negatif, alasan :
Gambaran Diri
………….........................
✘ Tidak terdampak Terdampak karena
Peran Diri
meskipun sakit sakit
Ideal Diri ✘ Tidak terdampak Terdampak karena
11
 meskipun sakit sakit
Harga Diri ✘ Positif Negatif
✘ Menerima identitas Menyangkal identitas
Identitas Diri
gender diri gender diri
✘ Memahami tentang Belum memahami
f. Data
penyakit yang diderita tentang penyakit yang
Pengetahuan
diderita
g. Data Sosial ✘ Positif Negatif
h. Data Spiritual
Penerimaan terhadap ✘ Menerima penyakit yang Belum menerima
penyakit diderita penyakit yang diderita
✘ Aktivitas ibadah tidak terganggu

Aktivitas ibadah Aktivitas ibadah terganggu tetapi masih bisa diatasi

Aktivitas ibadah terganggu dan menjadi masalah
Dukungan moril ✘ Positif Negatif
keluarga dan orang
terdekat

12
i. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Aspek Nilai
Tanggal Hasil Interpretasi
Pemeriksaan Rujukan

2) Radiologi

Tanggal Aspek Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

3) Pemeriksaan Lain

Tanggal Aspek Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

13
 j. Program dan Rencana Pengobatan
No Dosis / Rute
Jenis Terapi Fungsi
. Frekuensi Pemberian

2. Analisa Data

No. Data Senjang Etiologi Masalah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………........……………….......................................................................
2. ………………………........……………….......................................................................

14
3. ………………………........……………….......................................................................

15
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Tindakan Rasional

16
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi Paraf &
Tanggal & Jam No. DP
Nama

17
E. EVALUASI KEPERAWATAN

Paraf &
Tanggal & Jam No. DP Evaluasi
Nama

18