STROKE ISKEMIK

1. Definisi

Stroke adalah suatu sindrom klinis yang ditandai dengan hilangnya fungsi otak
secara akut dan dapat menimbulkan kematian. Stroke terjadi akibat pembuluh
darah yang membawa oksigen dan darah ke otak mengalami penyumbatan dan
rupture, kekurangan oksigen menyebabkan fungsi kontrol gerakan tubuh yang
dikendalikan otak tidak berfungsi (Dipiro 11th, 2009).

2. Etilogi

Stroke dibagi menjadi tipe iskemik dan stroke hemoragik :

a) Stroke hemoragik

Termasuk perdarahan subaraknoid (SAH) dan perdarahan intraserebral (ICH).

perdarahan subaraknoid (SAH) terjadi ketika darah memasuki ruang
subarachnoid, yang dapat terjadi karena: trauma, pecahnya aneurisma
intraserebral, atau pecahnya arteriovenosa malformasi (AVM). perdarahan
intraserebral (ICH), terjadi ketika pendarahan di otak Parenkim itu sendiri, dengan
pembentukan hematoma di dalam otak. Hipertensi yang tidak terkontrol adalah
faktor penyebab paling umum untuk perdarahan intraserebral (ICH), tetapi terapi
antitrombotik, angiopati amiloid serebral, dan beberapa obat penyalahgunaan juga
terkait dengan perdarahan intraserebral (ICH). Meskipun lebih jarang pada terjadi,
tapi Stroke Hemoragik memiliki mortalitas yang jauh lebih tinggi daripada Stroke
Iskemik, dengan Tingkat kematian hampir 50% dari 25% untuk stroke iskemik
(Dipiro 11th, 2009)

b) Stroke iskemik

Disebabkan oleh oklusi dalam arteri serebral atau dan mengakibatkan oklusi
arteri serebral. Aterosklerosis arteri, intrakranial atau ekstrakranial, serta
kerusakan arteri, dapat menimbulkan stroke iskemik. Emboli juga bisa timbul
terpusat dari jantung pada pasien dengan fibrilasi atrium, penyakit katup jantung,
atau masalah jantung protrombogenik lainnya (Dipiro 11th, 2009)

3. Patofisiologi

Stroke iskemik adalah manifestasi dari defisit neurologis karena oklusi arteri
serebral, yang menyebabkan penurunan aliran darah serebral. Oklusi arteri ini
paling sering disebabkan oleh emboli arteri-ke-arteri, emboli jantung, atau oleh
perubahan vaskular yang menyebabkan oklusi serebral arteri itu sendiri. Aliran
darah otak dipertahankan pada tingkat rata-rata 50 mL / 100 g per menit pada
berbagai tekanan darah (tekanan arteri rata-rata 50-150 mm Hg) dengan proses
yang disebut autoregulasi otak. Pembuluh darah otak melebarkan dan menyempit
sebagai respons terhadap perubahan tekanan darah, tetapi proses ini dapat
terganggu oleh aterosklerosis, hipertensi kronis, dan cedera akut, seperti Stroke.

Penurunan aliran darah otak karena oklusi arteri dapat menyebabkan infark
jaringan otak. Sekitar area inti infark adalah jaringan yang iskemik tetapi dapat
mempertahankan integritas membran dan disebut sebagai iskemik Penumbra.
Penumbra ini adalah area jaringan otak yang berpotensi diselamatkan dengan
intervensi farmakologis dan endovaskular yang mendesak pada stroke iskemik
akut. Pasokan oksigen yang tidak mencukupi dalam jaringan iskemik
menyebabkan penipisan adenosin trifosfat (ATP) dengan akumulasi laktat
berikutnya karena metabolisme anaerobik dan akumulasi natrium dan air
intraseluler, yang menyebabkan edema sitotoksik dan sel lisis.

Masuknya kalsium intraseluler yang mengarah ke aktivasi lipase dan protease

yang menghasilkan protein degradasi dan pelepasan asam lemak bebas dari
membran sel. Selain itu, asam amino seperti glutamat dan asparte, dilepaskan
dalam jaringan iskemik yang mengabadikan kerusakan saraf dan produksi
kerusakan prostaglandin, leukotrien, dan spesies oksigen reaktif. Proses ini terjadi
dalam waktu 2 sampai 3 jam dari timbulnya iskemia dan akhirnya menyebabkan
apoptosis seluler dan nekrosis (Dipiro 11th, 2009)

4. Epidemiologi

Saat ini ada 7,2 juta penderita stroke di Amerika Serikat dan stroke adalah
penyebab utama kecacatan orang dewasa, dengan wanita memiliki hasil yang
lebih buruk daripada Pria. Sebagian karena kebutuhan rehabilitasi pascarawat inap
yang mahal dan perawatan di panti jompo, biaya tahunan stroke di Amerika
Serikat diperkirakan menjadi $ 40,1 miliar. Tidak semua kelompok mendapat
manfaat yang sama dari kemajuan dalam perawatan dan pencegahan stroke. Orang
Afrika-Amerika memiliki tingkat stroke 1,5 kali lipat dari orang kulit putih. Dan
perbedaannya hingga empat kali lipat pada usia yang lebih muda. Selain itu,
banyak negara bagian di Tenggara Amerika Serikat memiliki tingkat kematian
stroke 30% hingga 40% lebih tinggi (Dipiro 11th, 2009)

5. Tatalaksana Terapi Non-Farmakologi & Farmakologi

a) Terapi Non-Farmakologi
 Pembedahan (Surgical Intervention)

Pembedahan yang dilakukan meliputi carotid endarcerectomy, dan

pembedahan lain. Tujuan terapi pembedahan adalah mencegah kekambuhan TIA
dengan menghilangkan sumber oklusi. Carotidendarterectomy diindikasikan
untuk pasien dengan stenois lebih dari 70% (Pharmacotherapy Handbook 9 th,
2014)

 Intervensi Endovaskuler

Intervensi Endovaskuler terdiri dari : angioplasty and stenting, mechanical clot

distruption dan clot extraction. Tujuan dari intervensi endovaskuler adalah
menghilangkan trombus dari arteri intrakarnial.

b) Terapi Farmakologi

Terapi pada stroke akut adalah menghilangkan sumbatan pada aliran darah
dengan menggunakan obat. Terapi yang dilakukan antara lain :

 Terapi Suportif dan Terapi Komplikasi Akut

1. Pernafasan, Ventilatory support dan suplementasi oksigen.
2. Pemantauan temperatur.
3. Terapi dan pemantauan fungsi jantung.
4. Pemantauan tekanan darah arteri (hipertensi atau hipotensi).
5. Pemantauan kadar gula darah (hipoglikemia atau hiperglikemia).

 Terapi Trombolitik
1. Trombolitik Intravena

Terapi trombolitik intravena terdiri dari pemberian Recombinant Tissue

Plasminogen Activator (rtPA), pemberian agen trombolitik lain dan enzim
defibrogenating. Pemberian rtPA dapat meningkatkan perbaikan outcame dalam 3
bulan setelah serangan stroke apabila diberikan pada golden period yaitu dalam
onset 3 jam. rtPA memiliki mekanisme aksi mengaktifkan plasmin sehingga
melisiskan tromboemboli. Penggunaan rtPA harus dilakukan dengan hati-hati
karena dapat menimbulkan resiko perdarahan. Agen trombolitik yang lain seperti
streptokinase, tenecteplase, reteplase, urokinase, anistreplase dan staphylokinase
masih prlu dikaji secara luas (Pharmacotherapy Handbook 9th, 2014)

2. Trombolitik Intraarteri

Terapi ini bertujuan untuk meningkatkan outcame terapi stroke dengan

perbaikan kanal middle cerebral artery (MCA). Contoh agen trombolitik intrarteri
adalah prourokinase.

3. Terapi Antiplatelet

Terapi antiplatelet bertujuan untuk meningkatkan kecepatan rekanalisasi

spontan dan perbaikan mikrovaskuler. Agen antiplatelet ada oral dan intravena.
Contoh agen atiplatelet oral yaitu aspirin, clopidogrel, dipiridamol-aspirin (ASA),
tiklopidin. Agen antiplatelet intravena adalah platelet glikopotein IIb/IIIa,
abvicimab intravena (Pharmacotherapy Handbook 9th, 2014)

4. Terapi Antikoagulan

Terapi antikoagulan bertujuan mencegah kekambuhan stroke secara dini dan

meningkatkan outcame secara neurologis. Contoh agen atikoagulan adalah
heparin, unfractionated heparin, lowmolecular-weight heparins (LMWH),
heparinoids warfarin (Pharmacotherapy Handbook 9th, 2014)
 PECTIC ULCER

1. Definisi

Penyakit tukak lambung (PUD) mengacu pada sekelompok gangguan ulseratif

pada saluran gastrointestinal (GI) bagian atas yang membutuhkan asam dan
pepsin untuk pembentukannya (Pharmacotherapy Handbook 9th, 2014)

Penyakit tukak lambung (PUD) berbeda dari gastritis dan erosi karena ulkus
lebih besar (lebih besar dari atau sama dengan 5 mm) dan meluas lebih dalam ke
mukosa muskularis (Dipiro 11th, 2009)

2. Epidemiologi

Epidemiologi pada Penyakit tukak lambung (PUD) sangat rumit, dan

prevalensinya sulit untuk diperkirakan mengingat variabilitasnya terkait infeksi H.
pylori, penggunaan obat-obatan NSAID, dan kebiasaan merokok. Selain itu,
endoskopi, radiologi, gejala, atau metode lain memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang berbeda untuk mendeteksi ulkus.

Terlepas dari keterbatasan ini, ulkus gastroduodenum terjadi pada 0,1%

hingga 0,3% dari populasi umum setiap tahun, dan prevalensi seumur hidup
Penyakit tukak lambung (PUD) adalah antara 5% dan 10%. Prevalensi dan
kejadian Penyakit tukak lambung (PUD) di Amerika Serikat telah menurun dalam
beberapa tahun terakhir, mencerminkan perbaikan dalam terapi obat, Meskipun
kematian, rawat inap, dan perawatan rawat jalan memiliki penurunan, kunjungan
gawat darurat untuk perdarahan GI terkait dengan PUD telah meningkat dalam
beberapa tahun terakhir. Angka kematian lebih tinggi di antara mereka yang lebih
tua atau 65 tahun lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita.
Meskipun perbaikan terus-menerus, PUD tetap merupakan penyakit GI yang
umum, yang mengakibatkan gangguan kualitas hidup, kehilangan pekerjaan, dan
perawatan medis yang berbiaya tinggi (Dipiro 11th, 2009)

Di Amerika Serikat prevalensi H. pylori adalah sekitar 30% sampai 40%,

tetapi jauh lebih tinggi pada orang dewasa yang lebih tua dari 60 tahun (50% -
60%) dibandingkan pada anak-anak muda dari 12 tahun (10% -15%) (Dipiro 11th,

3. Tatalaksana Terapi Non-Farmakologi & Farmakologi

a) Terapi Non-Farmakologi
 Pasien dharus menghilangkan atau mengurangi stres psikologis, merokok,
dan penggunaan NSAID (termasuk aspirin) diganti dengan golongan obat
NSAID yang lain.
 Meskipun tidak perlu diet khusus, pasien harus menghindari makanan dan
minuman yang menyebabkan dispepsia atau memperburuk gejala maag
(misalnya, makanan pedas, kafein, dan alkohol).
 Operasi jarang kecuali Operasi darurat yang mungkin diperlukan untuk
perdarahan, perforasi, atau obstruksi (Pharmacotherapy Handbook 9th,
2014)

b) Terapi Farmakologi

 Terapi lini pertama dengan Pompa Proton Inhibitor (PPI) dengan berbasis,
regimen tiga obat selama 10 sampai 14 hari. Jika pengobatan kedua
diperlukan, regimen harus mengandung antibiotik yang berbeda, atau
regimen empat obat dengan bismuth, metronidazol, tetrasiklin, dan PPI
harus digunakan.
 Bismuth-based quadruple direkomendasikan sebagai alternatif bagi pasien
alergi terhadap penisilin. Semua obat kecuali PPI harus diminum dengan
makanan dan sebelum tidur.
 Dalam sequential therapy, antibiotik diberikan secara berurutan daripada
bersama-sama. Alasannya adalah untuk pengobatan antibiotik yang
resisten (misalnya, amoksisilin) kemudian dilanjutkan dengan antibiotik
yang berbeda (misalnya, klaritromisin dan metronidazol).
 Jika pengobatan awal gagal untuk memberantas H.Pylori, pengobatan lini
kedua harus:
1. Menggunakan antibiotik yang tidak termasuk dalam regimen awal,
2. Menggunakan antibiotic yang tidak terkait dengan resistensi
3. Menggunakan obat yang memiliki efek topikal (misalnya, bismut).
4. Memperpanjang durasi pengobatan hingga 14 hari.
5. PPI-based quadruple adalah terapi lini kedua yang paling umum
digunakan setelahnya yaitu regimen ppi-amoksisilin-klaritromisin.
 Pasien dengan ulkus karena mengkonsumi obat-obatan NSAID harus diuji
untuk menentukan status H.Pylori. Jika H.Pylori positif, mulailah
pengobatan dengan regimen tiga obat berbasis PPI. Jika H.Pylori negatif,
hentikan obat NSAID dan obati dengan PPI, H2RA, atau sukralfat
 Jika NSAID harus dilanjutkan meskipun mengalami ulserasi, mulailah
pengobatan dengan PPI (jika H.Pylori negatif) atau regimen tiga obat
berbasis PPI (jika H.Pylori positif). Terapi dengan PPI atau misoprostol
atau beralih ke (COX-2) direkomendasikan untuk pasien yang berisiko
mengalami komplikasi ulkus (Pharmacotherapy Handbook 9th, 2014)
 Batasi terapi pemeliharaan dengan PPI atau H2RA untuk pasien berisiko
tinggi dengan komplikasi ulkus, pasien yang gagal terapi H.Pylori.

Regimen Terapi Obat untuk Penyembuhan Peptic Ulcer dan Mempertahankan

Penyembuhan

 Persistensi atau kekambuhan gejala dalam waktu 14 hari setelah akhir

pengobatan menunjukkan kegagalan penyembuhan ulkus atau
 pemberantasan H.Pylori, atau diagnosis alternatif seperti penyakit refluks
gastroesofagus
 Pantau pasien yang memakai obat-obat NSAID dengan cermat untuk tanda
dan gejala perdarahan, obstruksi, penetrasi, dan perforasi
 Endoskopi tindak lanjut dibenarkan pada pasien dengan kekambuhan
simtomatik yang sering, penyakit refrakter, komplikasi, atau keadaan
hipersekresi yang dicurigai (Pharmacotherapy Handbook 9th, 2014)

Referensi :

Fagan, SC and Hess D. Stroke In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke G,
Wells BC and Posy LM. Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach 9th
edition. United State of America: The McGraw-Hill Companies; 2014.

Dipiro J T, Barbara G W, Terry L S, Cecily V. Pharmacotherapy Hand Book (11th

ed). United State: Mc Graw-Hill; 2009.