LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CKD ST 4 DYSPEPSIA KOLIC ABDOMEN

DIRUANG MIRAH RS PHC SURABAYA

Oleh :
SEPTIANA SETYA RAHMAWATI
Nim.:2212045

PROGRAM PROFESI NERS JALUR PARALEL

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2024
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
(Pendekatan Review Of Sistem - daptasi Henderson & Roy)

Identitas Pasien
Tgl Pengkajian : 18 Maret 2024 Jam : 15.00 WIB
Tgl MRS : 16 Maret 2024 No Rekam Medik : 46790700
Ruang : Mirah Kamar 5 Diagnosa Medis : CKD St 4 Dyspepsia
Kolik Abdomen

Nama : Ny “N” Pekerjaan : Tidak bekerja

Umur Agama : 69 tahun Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Samudra 48 Status perkawinan : Kawin
: Surabaya Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Klien mengeluh nyeri
utama
Riwayat Ny “N” dibawa ke IGD RS PHC pada tanggal 16 Maret 2024 pukul 12.45 WIB
penyakit dengan keluhan nyeri perut sejak tanggal 14 Maret 2024.Obs VS : TD 150/70
sekarang mmhg, nadi 86x/mnt, suhu 36.2 °C, SpO2 98 %, RR 22x/mnt,saat pengkajian
didapatkan klien mengeluh perut sebelah kanan sakit seperti ditusuk tusuk,nyeri
dirasakan bila klien beraktivitas,tubuh terasa lemah,terasa mual dan muntah.ADL
dibantu keluarga hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu TD 120/80 mmHg,
Nadi 99 x/mnt, pernapasan 22x/mnt, suhu tubuh 36.3 °C, GCS 456,terpasang
venflon, dengan terapi infus PZ 500cc/24jam,injeksi Pantoprazole
2x1vial/iv,Injeksi Ondancentrone 2x8mg/iv Bila perlu,Injeksi Santagesik
3x1amp/iv,nebul ventolin 2x1 respul,USG Abdoment
Riwayat Klien pernah dirawat diRS PHC terakhir tanggal 24 Januari 2022 dengan diagnosa CKD
penyakit Hiperkalemia.Riwayat diabetes Melitus ± 10 tahun yang lalu, minum obat DM tidak
dahulu teratur. Riwayat Penyakit Jantung diketahui ± 5 tahun yang lalu
Riwayat Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti
penyakit klien
keluarga
Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
 Kondisi Umum
Keadaan umum : Lemah Kesadaran :Komposmentis
Tanda vital :
TD :120/80 mmhg N: 99 x/i S:36,3°c RR:22x/mnt Spo2 : 98 %

Nyeri: P : mobilisasi

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: perut sebelah kanan

S: skala nyeri 4

T : hilang timbul

Genogram:

x x ? x

? ? ?
? ? x
70
thn ?

? ?

Keterangan
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

X : Meninggal

? : Umur tidak diketahui

: Garis perkawinan

: Garis Keturunan

----- : Garis Serumah

Pemeriksaan
Keadaan Umum:
Pemeriksaan persisitem
B1 : Breath Sistem Pernafasan
Inspeksi
- bentuk dada normalchest
- pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
- tidak ada lesi, tidak terpasang WSD
- frekuensi napas 25 x/mnt
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan
- vokal femitus teraba seimbang kiri dan kanan
Perkusi
- sonor
Auskultasi
- suara nafas vesikuler, tidak ada nafas tambahan

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi
- Konjungtiva normal tak tampak anemis
- Wajah terlihat layu
- Tidak ada pembesaran vena jugularis
- Sklera anikterik
Palpasi
- CRT < 2detik
- Nyeri dada tidak ada
- Nadi 99 x/mnt
Auskultasi
- irama jantung reguler
- S1-S2 tunggal

B3/ Brain / Persarafan

Keluhan sakit kepala : tidak ada
Tingkat kesadaran : composmentis
Glasgow coma scale :eye 4-verbal 5- motorik 6
Saraf cranial
- NI Olfactorius : Pasien dapat mengidentifikasi bau
- NII Optikus : Pasien dapat membedakan warna dengan baik, penglihatan menurun
- NIII Occulomotorius : tidak oedema palpebra, konjungtifa anemis, pupil isokor
- N IV Troclearis : Bola mata dapat digerakkan ketas dan kebawah
- N V Trigeminus : Tidak ada kesulitan membuka mulut
- NVI Abdusen : Bisa memfokuskan pandangan dan mengikuti perubahan arah dengan baik
- N VII Facialis : Dapat mengerutkan dahi, mengangkat alis, senyum simetris,
- N VIII Auditori : pendengaran jelas
- N IX Glosofaringeus : Dapat menelan dengan baik
- N X Vagus : Refleks muntah baik
- N XI Accecories : Kekuatan otot dan kesimetrisan bahu baik serta memiliki daya dorong
yang baik
- N XII Hipoglosus : Pasien memiliki pergerakan lidah yang baik
Reflek fisiologis : Normal

B4/ Bladder/ Perkemihan

Inspeksi
 - Urin berwarna kuning jernih
- Urin tidak berbau menyengat
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Inspeksi
- Pasien tidak terpasang NGT
- Adanya penumpukan plak pada gigi
- Diet : NT KV RG 40gr Protein
- Porsi : 1 porsi
Palpasi
- Ada nyeri tekan
Auskultasi
- Terdengar paristaltik usus

BB SMRS : 50 Kg
TB SMRS : 155 cm
IMT : 20,81
INTAKE : 700cc
OUTPUT : 600cc
BALANCE CAIRAN : 100

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi
- Tidak terdapat oedema
- Ada kesulitan bergerak
- tidak ada nyeri sendi dan tulang
- tidak ada fraktur, tidak ditemukan adanya disloksi
Palpasi
- Turgor kulit baik
Kekuatan otot
2222 2222
2222 2222
Ket :
- 5 (mampu melawan tahanan – normal)
- 4 ( mampu melawan tahanan – ringan)
- 3 (mampu melawan gravitasi),
- 2 (mampu menggerakan sendi),
- 1 (kontraksi otot)
- 0 ( paralisis sempurna)

Sistem Integumen
Warna kulit : Sawo matang
Tekstur kulit : normal dan elastis
Temperatur : Normal
Endokrin
Menstruasi terakhir : Tidak terkaji
Masalah menstruasi : Tidak terkaji
Pap Smear terakhir : Tidak terkaji
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : tidak rutin
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada

Personal Hygiene
Mandi SMRS :
Keramas : 2 kali seminggu
Ganti pakaian : 2 kali sehari
Menyikat gigi : 2 kali sehari
Memotong kuku : 1 kali seminggu
Mandi MRS :
Keramas : belum keramas selama MRS
Ganti pakaian : 1 kali sehari
Menyikat gigi : melakukan
Memotong kuku : tidak melakukan

SMRS MRS Skor :

Mandi 3 3 1 : Mandiri
Berpakaian/dandan 2 : Alat bantu
3 3
3 : Dibantu orang lain dan alat
Toileting/eliminasi 3 3 4 : Tergantung/tidak mampu
Mobilitas di tempat tidur 3
Berpindah 3 3
Berjalan Naik 4 3
tangga 4
Berbelanja 4
Memasak 4
4
Pemeliharaan rumah
Alat bantu berupa : aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya karena pasien hanya tirah
baring

Pola Istirahat dan Tidur

Istirahat tidur SMRS :
Siang : 13.00-15.00 Malam : 21.00-05.00 WIB
Jam tidur - jam tidur siang : - jumlah : lebih dari 8 jam
malam MRS:
Kualitas tidur : pasien mengatakan Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
tidak ada masalah dengan istirahat
tidur

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : Penglihatan menurun, tidak buta warna
Sistem pendengaran : Keadaan telinga bersih, tidak ada gangguan pendengaran
Sistem penciuman : penciuman normal, tidak ada perdarahan
Sistem perabaan : pasien bisa membedakan perabaan halus dan kasar
Sistem perasa : bisa membedakan rasa
Psikososiocultural
 Ideal diri : pasien menerima kondisinya
Gambaran diri : keluarga menggambarkan diri klien sebagai seorang ibu yang sabar
Peran diri : peran sebagai ibu rumah tangga
Harga diri : Harga diri pasien saat sakit tidak terganggu
Identitas diri : pasien memahami identitas dirinya
Citra tubuh : pasien menerima citra tubuh dalam dirinya
Orang paling dekat : pasien dekat dengan suami dan keluarganya
Hubungan dgn lingkungan sekitar : memiliki hubungan yang baik dengan keluaga dan masyarakat
Keyakinan dan nilai : pasien bersuku jawa dan menganut agama islam
Koping dan toleransi stres : pengambilan keputusan dilakukan olah pasien dan keluarga

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic

Laboratorium Tanggal 16 Maret 2024
Pemeriksaan Hasil
Darah Lengkap
Leukosit 6.91 10^3/ul 4.00-10.00
Hemoglobin 10.9 g/dl 13-17
Hematokrit 33,4 % 37.0-47.0
Trombosit 200.00 10^3/ul 150-450
Fungsi Hati
SGOT 80
SGPT 12
Fungsi Ginjal
Kreatin 4,32 Mg/Dl 0.6-1.5
Bun 40,5 Mg/Dl 10-24
Asam urat 8,8 Mg/Dl 2-7
Elektrolit
Natrium 140 Meq/L 135-147
Kalium 4
Lemak Darah
Trigliserida 58 Mg/Dl 70-140
Kolesterol Ldl 100 Mg/Dl <130

Radiologi
- Foto Thorax Ap ( 17 Maret 2024)
Kesan :
 Aortosclerosis
 Congestiv pulmonum

- USG abdoment ( 18 Maret 2024 )

 Cholelithiasis bercampur dengan sludge
 Chronic renal disease bilateral
 Kista ginjal bilateral

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi Dosis Rute Indikasi

obat
18 Maret 2024 1. Pantoprazole 1. 2x1vial 1. Intravena 1. Obat yang digunakan untuk
2. Ondancentro 2. 2x8mg bila 2. Intravena mengurangi jumlah asam yang
ne perlu 3. Intravena dihasilkan asam lambung.
3. Santagesik 3. 3x1 ampul 4. Inhalasi 2. Obat mencegah mual muntah
4. Ventolin 4. 2x1respul yang disebabkan menangani
gastroenteritis.
3. Obat untuk mengatasi nyeri
berat yang berkaitan dengan
kontraksi tiba-tiba pada otot
polos (spasme)
4. Obat yang digunakan
membuka saluran nafas
diparu-paru.

Surabaya, 20 Maret 2024

Mahasiswa

Septiana Setya R

Nim. : 2212045
ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS :
1. Pasien mengatakan perut sebelah kanan
sakit seperti ditusuk tusuk Nyeri akut
P : nyeri pada area pemasangan selang (SDKI,D.0077)
double lument dextra
Q : kemeng
R :perut sebelah kanan
S : 4 (dari 1-10)
T : Hilang timbul

DO :
1. Tampak menyeringai kesakitan,gelisah
2. TD 120/80 mmHg
Nadi 99 x/mnt
pernapasan 22x/menit
suhu tubuh 36,2 °C
GCS 456
SpO2 97 %
3. Hasil USG : Cholelitiasis bercampur
dengan sludge,Chronic renal disease
bilateral,Kista ginjal bilateral

DS : Gangguan Mobilitas
1. pasien mengatakan lemas Fisik
(SDKI,D.0054)
DO :
1. Pasien tampak lemah Mengeluh sulit menggerakkan
2. Pasien tampak gelisah ekstrimitas
3. Konjungtifa anemis
4. TD 120/80 mmHg cemas saat melakukan
Nadi 99 x/mnt pergerakan
pernapasan 22x/menit
suhu tubuh 36,2 °C
GCS 456 nyeri pada area pemasangan
SpO2 97 % selang double lument dextra

DS :
1. Klien mengatakan sesak ketika
beraktivitas Gangguan Mobilitas Fisik
2. Klien mengatakan lelah setalah
beraktivitas
DO :
1. Tampak sesak pada saat beraktivitas
2. ADL dibantu keluarga
3. Menggunakan nasal canule 4 Lpm
4. TD 150/89 mmHg
Nadi 95 x/i
pernapasan 25x/i
suhu tubuh 36 °C
GCS 456
SpO2 98 %
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN (nama)
ditemukan Teratasi
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan 20 Desember 2021
perubahan afterload

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan 20 Desember 2021

hambatan upaya jalan napas

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplay dan 20 Desember 2021
kebutuhan O2
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan perawatan 2 x 24 jam,
perubahan afterload diharapkan curah jantung
meningkat
kriteia hasil :
1) Pasien menyatakan sesak
menurum
2) RR dalam batas normal
(nilai normal 16-20x/i)
3) Tekanan darah membaik
4) Perasaan lelan berkurang
2.
dst
dst
Intervensi
1. Monitor tanda dan gejala primer penurunan
curah jantung (dispnue, kelelahan,edema)
2. Monitor tanda dan gejala sekunder
perubahan curah jantung
3. Monitor intake dan output
4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor tekanan darah, Nadi, RR sebelum
dan sesudah beraktifitas
6. Berikan posisi semi fowler atau fowler
7. Anjurkan beraktivitas secara bertahap
8. Berikan diet jantung sesuai program
9. Berikan oksigen 2 lietr/menit
10. Berikan resep dokter dikosin 3 X 250 mg
Rasional
1. Mengetahuai tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung
2. Mengetahuai tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung
3. Mengetahui haluaran pasien
4. Mengetahui kadar oksigen dalam darah
5. Mengetahui perubahan TTV sebelum
dan sesudah beraktivitas
6. Memberikan kenyamanan dan
mengurangi sesak
7. Terpenuhinya oksigen
8. Menyesuaikan fungsi jantung
9. Mengembalikan fungsi tubuh klien
10. Untuk meningkatkan kekuatan jantung
11.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/tgl Implementasi Paraf Hari / Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE/ Catatan Perkembangan Paraf
Dx Jam Jam Dx
1. Senin, 20 1. Memonitor tanda dan gejala primer penurunan curah ANA Senin, 20 1. S: ANA
Desember jantung (dispnue, kelelahan,edema) Desember - Klien mengeluh sesak
10.00 H/ : Klien mengatakan masih sesak 2021 - Klien masih sesak jika beraktivitas
2. memonitor tanda dan gejala sekunder perubahan 10.30
curah jantung O:
H/ : klien mengatakan tidak ada batuk - Klien nampak sesak
3. Memonitor tekanan darah - Terpasang oksigen 4lpm nasal canule
H/: TD 150/89 mmhg - Terpasang cateter urine
4. Memonitor intake dan output - Tingkat kesadaran composmentis
H/ : Intake : 2000, Output : 1810 - TTV
5. Memonitor saturasi oksigen TD 146/85 mmhg
H/ : SpO2 98 % N 95x/i
6. Memenitor tekanan darah dan frekuensi nadi RR 23x/i
sebelum dan sesudah beraktifitas S 36,5 °C
H/: Sebelum beraktivitas TD 157/92mmhg N: 95xi, SpO2 98%
sesudah 146/85 mmhg, N: 95 x/i
7. memberikan posisi semi fowler A: Penurunan curah jantung
H/ : klien diposisikan semi fowler
8. memberikan diet jantung P : Lanjutkan intervensi
H/ : diet RGDM 1500 kkal/hari - Identifikasi tanda dan gejala primer
9. memberikan oksigen penurunan curah jantung
H/ : diberikan okseigen 4 lpm nasal canule - Menitor TTV
10. Menganjurkan beraktivitas secara bertahap - Pemberian oksigen
H/ : dari posisi semi fowler ke posisi fowler - Pemberian diet yang sesuai
11. Memberikan obat sesuai indikasi - Kolaborasi pemberian obat
H/ : Valsartan 1x1 carvedilol 2x1, ISDN 3x5mg,
furosmide 1ampul/ 8 jam /iv

dst
 Evaluasi Sumatif

No Diagnosa Evaluasi sumatif

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload S : Klien mengatakan sesak sudah berkurang
O:
- TD 140/78 mmhg,
- Nadi 88x/i
- RR 22 x/i
- Suhu 36,2°C
- GCS 456
- Spo2 98 %
- kesadaran komposmentis
- Aff kateter
- Pemberian oksigen 2lpm nasal canule

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi tanda dan gejala penurunan curah jantung
- Monitor ttv
- Kolaborasi pemberian obat
2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya jalan S : klien mengatakan sesak berkurang
napas
O:
- Keadaan umum composmentis
- TD 140/78 mmhg, N 88x/i
- Suhu 36,2°C
- Nadi 88x/i
- Frekuensi napas 22x/i
- Spo2 98%
- Irama reguler
- Bunyi vasikuler
- Kesadaran composmentis

A : masalah teratasi sebagian

P:
- Monitor frekuensi, bunyi dan irama napas
 - Monitor pola napas
- Monitor ttv

3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara S:

suplay dan kebutuhan O2 - Klien mengatakan sesak menurun
- Klien mengatakan makan dan minum dilakukan secara mandiri

O:
- Porsi makan dihabiskan
- Saturasi 98 %
- TD 140/78 mmgh
- Nadi 88 x/i
- RR 22x/i
- Gcs 456
- Oksigen 2lpm nasal canule
A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Lakukan gerak pasif atau aktif
- Kolaborasi dengan gizi