Assalamu’alaikum wr wb dokter

Selamat sore Dokter, izin Indah PPDS jaga IGD RSHAM pagi ini melaporkan pasien baru dari IGD atas
nama Ayyash Ahsan Simanjuntak, laki-laki, usia 6 bulan

Keluhan utama : Demam

- Hal ini dialami sejak 10 hari yang lalu, demam naik turun, demam turun dengan obat penurun
panas, namun suhu tidak diukur.

- Sesak napas dijumpai dalam 2 hari ini. Sesak napas disertai batuk 2 hari ini. Pilek tidak ada

- BAB cair sejak 3 hari yang lalu, BAB cair hari ini 3 kali, berwarna hijau.

- Mual muntah tidak dijumpai

- Pucat dialami sejak 2 hari ini, namun hal ini tidak disadari orangtua maupun keluarga

- Riwayat perdarahan spontan seperti mimisan, dan BAB hitam tidak dijumpai

- BAK kesan normal

RP Sosial: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

RPT :

- Pasien pernah dirawat di RS Metta Medika selama 4 hari dan hari ini di cek lab di RS Siloam

RPO:

- IVFD D5%NaCl 0,225% 10 cc/jam

Riwayat kehamilan:

Anak ke 3 dari 3 bersaudara, saat hamil ibu sehat

Riwayat kelahiran:

Cukup bulan. Usia ibu saat melahirkan 34 tahun. Lahir SC, segera menangis, biru (-), kuning (-), sesak
napas (-)

BBL 2.800 g, PBL orangtua tidak ingat

- Riw. pemberian nutrisi:

ASI + sufor

Riwayat imunisasi: Hep B0, Polio, DTP-1,DTP-2,BCG

Pemeriksaan fisik

BB: 8,6 kg

PB: 67 cm

BB/U : 0 < z < 2

PB/U : -2 < z < 0

BB/PB : 1 < z < 2

Kesan : Gizi baik

Sens : compos mentis, Temp 37 C

Kepala : Normocephali, pupil isokor 3/3, RC +/+, anemis (+/+)

Telinga : normal

Hidung : PCH (-)

Mulut : bibir kering (-), tonsil hiperemis(-), T1/T1, lidah kotor (-)

Dada : Simetris Fusiformis, retraksi (-)

HR : 166 x/i, reg, desah (-)

RR : 70 x/i, reg, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Perut : Soepel, peristaltik (+) normal

Extremitas : akral hangat, CRT <3 detik, palmar pucat, SpO2 86% O2 nasal kanul 2 lpm

Hasil lab RS Siloam (28/10/2023)

Hb 7,9/Ht 24,3/Leu 6390/Trombo 43.000

MCV 74,5/MCH 24,2/MCHC 32,5

E 0/B 0/N 68,4/L 27,2/M 4,4

SGOT 121/SGPT 95

GDS 90

Ur 12/Cr 0,16/GFR 238

Na 142/K 3,26/Cl 106

Procalcitonin 10,52

Tubex negatif

Diagnosis : Bisitopenia ec sangk ALL, AML + Susp bronkopneumonia

Rencana saya:

- O2 2 lpm via nasal kanul

- Inj Ampicillin 450 mg/12 jam

Mohon arahannya dokter,

Terima kasih banyak dokter.