Laporan Nbila Perbaikan 2-6
Laporan Nbila Perbaikan 2-6
00/FRM-04/AKD-SPMI
Disusun oleh:
NAMA : NABILA DWI SAPUTRI
NPM : 221FI10006
HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN PRAKTIK KERJA KLINIK KEBIDANAN II
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “A” DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI PUSKESMAS CAKRANEGARA TANGGAL 11 MARET 2024
Laporan ini disusun untuk memenuhi persyaratan mata kuliah Praktek Kerja
Klinik Kebidanan II Program Studi D-III Kebidanan
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Bhakti Kencana
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
COVER
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................i
KATA PENGANTAR....................................................................................ii
DAFTAR ISI...................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................1
A. Latar Belakang...............................................................................1
B. Tujuan............................................................................................2
C. Manfaat..........................................................................................3
BAB II LANDASAN TEORI.......................................................................4
A. Definisi Persalinan.........................................................................4
B. Sebab-sebab Terjadinya Persalinan...............................................4
C. Tanda Menjelang Persalinan..........................................................8
D. Tanda-tanda Masuk Persalinan......................................................8
E. Faktor-faktor yang mempengaruhi Persalinan...............................9
F. Mekanisme Persalinan Normal......................................................11
G. Partograf.........................................................................................19
H. Pendokumentasian SOAP..............................................................24
BAB III TINJAUAN KASUS......................................................................26
A. Data Subyektif…………………………………………………….
B. Data Obyektif …………………………………………………….
C. Analisa ……………………………………………………………
D. Penatalaksanaan ………………………………………………….
BAB VI PEMBAHASAN.................................................................................48
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN...................................................................50
A. Kesimpulan...............................................................................................50
B. Saran.........................................................................................................50
DAFTAR PUSTAKA
02.77.00/FRM-04/AKD-SPMI
DAFTAR TABEL
7
Tabel 2.1 Karakteristik Persalinan Sesungguhnya dan Persalinan
Semu
Tabel 2.2 Lamanya Persalinan pada Primigravida dan Multigravida 28
Tabel 2.3 Kunjungan ANC 32
Tabel 3.1 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu 33
Tabel 3.2 Riwayat Kebutuhan Biologis 34
Tabel 3.3 Observasi Kesejahteraan Ibu dan Janin Serta Kemajuan 38
Persalinan
Tabel 3.4 Penilaian Keadaan Bayi (AFGAR SCOR) 1 Menit 41
Tabel 3.5 (AFGAR SCOR) Pada 5 Menit Kedua 43
Tablel 3.6 Pemantauan Observasi Kala IV 47
02.77.00/FRM-04/AKD-SPMI
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Perkembangan Jumlah Kematian Ibu di Provinsi NTB 8
Tahun 2018-2022.
.
.
.
02.77.00/FRM-04/AKD-SPMI
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Persalinan adalah rangkaian peristiwa keluarnya bayi yang sudah cukup
berada dalam rahim ibunya, dengan disusul oleh keluarnya plasenta dan selaput janin
dari tubuh ibu (Fitriana, 2021). Persalinan adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung selama 18 jam produk konsepsi dikeluarkan
sebagai akibat kontraksi teratur, progresif, sering dan kuat (Walyani, 2021).
Keberhasilan program kesehatan ibu dapat dinilai melalui indikator utama
Angka Kematian Ibu (AKI). Kematian ibu dalam indikator ini didefinisikan sebagai
semua kematian selama periode kehamilan, persalinan, dan nifas yang disebabkan
oleh kehamilan, persalinan, dan nifas atau pengelolaannya tetapi bukan karena sebab
lain seperti kecelakaan atau insidental. Angka Kematian Ibu (AKI) adalah semua
kematian dalam ruang lingkup tersebut di setiap 100.000 kelahiran hidup. (Profil
Dinkes NTB, 2022)
Kematian ibu menurut WHO adalah kematian selama kehamilan atau dalam
periode 42 hari setelah persalinan atau berakhirnya kehamilan, akibat semua sebab
yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya, tetapi
bukan disebabkan oleh kecelakaan/cedera. Berdasarkan hasil Long Form SP2020
angka kematian ibu di Indonesia sebesar 189 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan
angka kematian ibu di NTB sebesar 257 per 100.000 kelahiran hidup. (Profil Dinkes
NTB, 2022)
Menurut Daisy, berdasarkan data Sensus Penduduk 2020, angka kematian ibu
melahirkan mencapai 189 per 100 ribu kelahiran hidup. Angka ini, kata Daisy,
membuat Indonesia menempati peringkat kedua tertinggi di ASEAN dalam hal
kematian ibu, jauh lebih tinggi daripada Malaysia, Brunei, Thailand, dan Vietnam
yang sudah di bawah 100 per 100 ribu kelahiran hidup. Adapun kematian bayi tercatat
mencapai 16,85 per 1.000 kelahiran hidup.
Sedangkan jumlah kematian ibu pada tahun 2022 mencapai 4.005 dan di tahun
2023 meningkat menjadi 4.129. Sementara itu, untuk kematian bayi pada 2022
sebanyak 20.882 dan pada tahun 2023 tercatat 29.945.
02.77.00/FRM-04/AKD-SPMI
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada persalinan normal
dengan pendekatan manajemen SOAP
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data Subyektif pada NY “A” di
Puskesmas Cakranegara.
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data Obyektif pada NY “A” di
Puskesmas Cakranegara.
c. Mahasiswa mampu melakukan Analisa data pada NY “A” di Puskesmas
Cakranegara.
d. Mahasiswa mampu melakukan Penatalaksanaan pada NY “A” di Puskesmas
Cakranegara.
B. Manfaat
1. Bagi Institusi Pelayanan
Meningkatkan mutu pelayanan asuhan kebidanan yang telah di berikan pada
kasus persalinan, sehingga tercapai asuhan sesuai standar dan tetap tercermin citra
bidan yang profesional.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Bagi Prodi DIII Kebidanan PSDKU Mataram Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Bhakti Kencana diharapkan dapat menambah pengetahuan mahasiswa
kebidanan untuk melakukan pelayanan asuhan persalinan normal.
3. Bagi Mahasiswa
a. Menambah keterampilan dan pengetahuan mahasiswa terutama dalam
menolong persalinan, pemeriksaan fisik bayi baru lahir, dan pemeriksaan fisik
ibu nifas, dan memberikan peluang bagi mahasiswa untuk menerapkan teori
yang di peroleh dari kampus
b. Menambah wawasan mahasiswa dalam melakukan praktik kebidanan
c. Agar dapat melakukan praktik terutama pada observasi persalinan, pemeriksaan
fisik bayi baru lahir, dan pemeriksaan fisik ibu nifas, sebaik mungkin sesuai
dengan prosedur.
02.77.00/FRM-04/AKD-SPMI
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Definisi persalinan
Persalinan adalah rangkaian peristiwa keluarnya bayi yang sudah cukup
berada dalam rahim ibunya, dengan disusul oleh keluarnya plasenta dan selaput janin
dari tubuh ibu (Fitriana, 2021). Persalinan adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung selama 18 jam produk konsepsi dikeluarkan
sebagai akibat kontraksi teratur, progresif, sering dan kuat (Walyani, 2021).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain (Diana, 2019).
Persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks dan turunnya Janin ke
dalam jalan lahir. Proses tersebut menyebabkan adanya kontraksi uterus, dilatasi
serviks dan peregangan segmen bawah uterus yang menyebabkan rasa nyeri
(Rudiyanto et al., 2021).
4. Pengaruh Janin
Hipofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan
karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa, karena tidak
terbentuk hipotalamus.
5. Teori Prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab
permulaanpersalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandinF2
atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan extra amnial menimbulkan
kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.Pemberian prostaglandin saat
hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dapat
keluar. Prostaglandin dapatdianggapsebagai pemicu terjadinya persalinan. Hal ini
juga didukung dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalamair
ketuban maupun daerah perifer pada ibu hamil, sebelum melahirkan atau selama
persalinan.
Tabel 2.1
Karakteristik persalinan sesungguhnya dan persalinan semu
PERSALINAN SESUNGGUHNYA PERSALINAN SEMU
Serviks menipis dan membuka Tidak ada perubahan pada seviks
Rasa nyeri dan interval teratur Rasa nyeri tidak teratur
Interval antara rasa nyeri yangsecara Tidak ada perubahan interval antara
perlahan semakin pendek rasa nyeri yang satu dengan yang
lainnya
Waktu dan kekuatan kontraksi semakin Tidak ada perubahan pada waktu dan
bertambah kekuatan kontraksi
Rasa nyeri terasa di bagian belakang dan Kebanyakan rasa nyeri di bagian
menyebar ke depan Depan
Dengan berjalan bertambah intensitas Tidak ada perubahan rasa nyeri
dengan berjalan
Ada hubungan antara tingkat kekuatan Tidak ada hubungan antara tingkat
kontraksi dengan intensitas Nyeri kekuatan kontraksi denganintensitas
nyeri
Lendir darah sering tampak Tidak ada lendir darah
Ada penurunan bagian kepala janin Tidak ada kemajuan penurunan bagian
terendah janin
Kepala janin sudah terfiksasi di PAP Kepala belum masuk PAP walaupun
diantara kontraksi ada kontraksi
Pemberian obat penenang tidak Pemberian obat penenang yangefisien
menghentikan proses persalinan menghentikan rasa nyeri pada
Sesungguhnya persalinan semu
2. Passage
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,
vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya
lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul
ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil
menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku.
3. Power
His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan
mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat,
kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Ibu melakukan
kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan.
4. Position
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak
memberi sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang,
memberi rasa nyaman, dan memperbaki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi
berdiri, berjalan, duduk dan jongkok.
5. Psychologic Respons
Rasa takut, tegang dan cemas mungkin mengakibatkan proses kelahiran
berlangsung lambat. Pada kebanyakan wanita, persalinan dimulai saat terjadi
kontraksi uterus pertama dan dilanjutkan dengan kerja keras selama jam jam
dilatasi dan melahirkan kemudian berakhir ketika wanita dan keluarganya
memulai proses ikatan dengan bayi. Perawatan ditujukan untuk mendukung
wanita dan keluarganya dalam melalui proses persalinan supaya dicapai hasil yang
optimal bagi semua yang terlibat. Wanita yang bersalin biasanya akan
mengutarakan berbagai kekhawatiran jika ditanya, tetapi mereka jarang dengan
spontan menceritakannya.
Pada kala ini his terkoordinir, cepat dan lebih lama, kira – kira 2 – 3 menit
sekali kepala janin telah masuk keruangan panggul sehingga terjadi tekanan
pada otot dasar panggul yang menimbulkan rasa ingin mengedan, karena
tekanan pada rectum, ibu ingin seperti mau buang air besar, dengan tanda anus
membuka. Pada saat his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka,
perineum meregang.Dengan kekuatan his dan mengejan lebih mendorong
kepala bayi sehingga terjadi kepala, membuka pintu, dahi, hidung, mulut dan
muka dan seluruhnya, diikuti oleh putaran paksi luar yaitu penyesuaian kepala
dengan punggung.Setelah itu sisa air ketuban.Lamanya kala II untuk
primigravida 60 menit dan multigravida 30 menit.
b. Asuhan pada Kala II
1) Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu
Kehadiran seseorang untuk :
a. Mendampingi ibu agar merasa nyaman
b. Menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu.
2) Menjaga kebersihan diri
a. Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar infeksi
b. Bila ada darah lendir atau cairan ketuban segera dibersihkan
3) Mengipasi dan massase
Menambah kenyamanan pada ibu
4) Memberikan dukungan mental
Untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu dengan cara :
a. Menjaga privasi ibu
b. Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan
c. Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu
5) Mengatur posisi ibu
Dalam memimpin mengedan dapat dipilih posisi berikut :
a. Jongkok
b. Menungging
c. Tidur miring
d. Setengah duduk
Posisi tegak ada kaitannya dengan berkurangnya rasa nyeri, mudah
mengedan, kurangnya trauma vagina dan perineum dan infeksi
e. Menjaga kandung kemih tetap kosong
02.77.00/FRM-04/AKD-SPMI
F. Partograf
Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan.
Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk:
1. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan
serviks melalui pemeriksaan dalam.
2. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian,
juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan terjadinya partus
lama.
Jika digunakan secara tepat dan konsisten, maka partograf akan membantu
penolong persalinan untuk:
a. Mencatat kemajuan persalinan.
b. Mencatat kondisi ibu dan janinnya.
c. Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran.
d. Menggunakan informasi yang tercatat untuk secara dini mengidentifikasi
adanya penyulit.
e. Menggunakan informasi yang ada untuk membuat keputusan klinik yang
sesuai dan tepat waktu
Penggunaan Partograf
1. Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan sebagai elemen penting
asuhan persalinan. Partograf harus digunakan, baik tanpa ataupun adanya
penyulit. Partograf akan membantu penolong persalinan dalam memantau,
mengevaluasi dan membuat keputusan klinik baik persalinan normal maupun
yang disertai dengan penyulit.
2. Selama persalinan dan kelahiran di semua tempat (rumah, puskesmas, klinik
bidan swasta, rumah sakit, dll).
3. Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada
ibu selama persalinan dan kelahiran (Spesialis Obgin, bidan, dokter umum,
residen dan mahasiswa kedokteran).
02.77.00/FRM-04/AKD-SPMI
4. Penggunaan partograf secara rutin akan memastikan para ibu dan bayinya
mendapatkan asuhan yang aman dan tepat waktu. Selain itu, juga mencegah
terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.
Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat secara seksama, yaitu:
a. Denyut jantung janin setiap 1/2 jam
b. Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap 1/2 jam
c. Nadi setiap 1/2 jam
d. Pembukaan serviks setiap 4 jam
e. Penurunan kepala setiap 4 jam
f. Tekanan darah setiap 4 jam
g. Temperature tubuh setiap 2 jam
h. Produksi urin, aseton dan protein setiap 2 sampai 4 jam
Pencatatan selama fase aktif persalinan
Halaman depan partograf mencantumkan bahwa observasi dimulai pada
fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat
hasil-hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan, termasuk:
1) Informasi tentang ibu:
a) Nama, umur.
b) Gravida, para, abortus (keguguran).
c) Nomor catatan medis/nomor puskesmas.
d) Tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan
waktu penolong persalinan mulai merawat ibu).
e) Waktu pecahnya selaput ketuban.
2) Kondisi janin:
a) DJJ
b) Warna dan adanya air ketuban
c) Penyusupan (molase) kepala janin
3) Kemajuan persalinan:
a) Pembukaan serviks
b) Penurunan bagian terbawah janin atau presentasi janin
c) Garis waspada dan garis bertindak
4) Jam dan waktu:
a) Waktu mulainya fase aktif persalinan
b) Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian
02.77.00/FRM-04/AKD-SPMI
5) Kontraksi uterus:
Frekuensi dan lamanya
6) Obat-obatan dan cairan yang diberikan:
a) Oksitosin
b) Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan
7) Kondisi ibu:
a) Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh
b) Urin (volume, aseton atau protein)
8) Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya (dicatat dalam
kolom yang tersedia di sisi partograf atau di catatan kemajuan
persalinan).
Mencatat temuan Partograf
1. Informasi tentang ibu
Lengkapi bagian awal (atas) partograf secara teliti pada saat memulai asuhan
persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai: "jam" pada partograf) dan
perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten persalinan. Catat waktu
terjadinya pecah ketuban.
2. Kesehatan dan kenyamanan janin
Kolom, lajur dan skala angka pada partograf adalah untuk pencatatan denyut
jantung janin (DJJ), air ketuban dan penyusupan (kepala janin).
a. Denyut jantung janin
Dengan menggunakan metode seperti yang diuraikan pada bagian
Pemeriksaan fisik, nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit
(lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin).Setiap kotak pada bagian ini,
menunjukkan waktu 30 menit.Skala angka di sebelah kolom paling kiri
menunjukkan DJJ.Catat DJJ dengan memberi tanda titik pada garis yang sesuai
dengan angka yang menunjukkan DJJ.Kemudian hubungkan titik yang satu
dengan titik lainnya dengan garis tidak terputus.
Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf di antara garis tebal angka
180 dan 100.Tetapi, penolong harus sudah waspada bila DJJ di bawah 120 atau
di atas 160.Untuk tindakan-tindakan segera yang harus dilakukan jika DJJ
melampaui kisaran nor¬mal ini.Catat tindakan-tindakan yang dilakukan pada
ruang yang tersedia di salah satu dari kedua sisi partograf.
b. Warna dan adanya air ketuban
02.77.00/FRM-04/AKD-SPMI
Nilai air ketuban setiap kali dilakukan pemeriksaan dalam, dan nilai warna
air ketuban jika selaput ketuban pecah.Catat temuan-temuan dalam kotak yang
sesuai di bawah lajur DJJ. Gunakan lambang-lambang berikut ini:
1) U : Ketuban utuh (belum pecah)
2) J : Ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih
3) M:Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur meconium
4) D : Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah
5) K : Ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban ("kering").
Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan adanya gawat
janin. Jika terdapat mekonium, pantau DJJ secara seksama untuk mengenali
tanda-tanda gawat janin selama proses persalinan. Jika ada tanda-tanda gawat
janin (denyut jantung janin < 100 atau >180 kali per menit), ibu segera dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang sesuai.Tetapi jika terdapat mekonium kental, segera
rujuk ibu ke tempat yang memiliki asuhan kegawatdaruratan obstetri dan bayi
baru lahir.
- Kala IV
Cara pengisian:
Berbeda dengan halaman depan yang harus diisi pada akhir setiap
pemeriksaan, lembar belakang partograf ini diisi setelah seluruh proses
persalinan selesai. Adapun cara pengisian catatan persalinan pada
lembar belakang partograf secara lebih terinci disampai¬kan menurut
unsur-unsurnya sebagai berikut.
a) Data dasar
Data dasar terdiri dari tanggal, nama bidan, tempat persalinan,
alamat tempat persalinan, catatan, alasan merujuk, tempat rujukan
dan pendamping pada saat merujuk. Isi data pada masing-masing
tempat yang telah disediakan, atau dengan cara memberi tanda pada
kotak di samping jawaban yang sesuai.
b) Kala I
Kala I terdiri dari pertanyaan-pertanyaan tentang partograf saat
melewati garis waspada, masalah-masalah yang dihadapi,
penatalaksanaannya, dan hasil penatalaksanaan tersebut.
c) Kala II
Kala II terdiri dari episiotomi, pendamping persalinan, gawat janin,
distosia bahu, masalah penyerta, penatalaksanaan dan hasilnya.
d) Kala III
Kala III terdiri dari lama kala III, pemberian oksitosin, penegangan
tali pusat terkendali, pemijatan fundus, plasenta lahir lengkap,
plasenta tidak lahir > 30 menit, laserasi, atonia uteri, jumlah
perdarahan, masalah penyerta, penatalaksanaan dan hasilnya, isi
jawaban pada tempat yang disediakan dan beri tanda pada kotak di
samping jawaban yang sesuai.
e) Bayi baru lahir
Informasi tentang bayi baru lahir terdiri dari berat dan panjang
badan, jenis kelamin, penilaian kondisi bayi baru lahir, pemberian
ASI, masalah penyerta, penatalaksanaan terpilih dan hasilnya.Isi
jawaban pada tempat yang disediakan serta beri tanda ada kotak di
samping jawaban yang sesuai.
f) Kala IV
02.77.00/FRM-04/AKD-SPMI
G. Pendokumentasian SOAP
Data subyektif merupakan data yang didapat dari hasil anamnesis kepada
pasien.Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien.Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data primer).Pada bayi/anak
kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (data sekunder). Data
subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
2. O = OBYEKTIF
Data obyektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan fisik
pasien.Catatan medik dan informasi dari keluarga atau oranglain dapat
dimaksukkan dalam data obyektif ini sebagai data penunjang.Data ini memberi
bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
3. A = ASSESMENT/ ANALYSIS
Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari
data subyektif dan obyektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat bisa
mengalami dan akan ditemukan informasi baru dalam data subyektif maupun data
obyektif. Analisis data adalah melakukan interpretasi data yang telah
dikumpulkan, mencangkup: diagnosa/ masalah kebidanan, diagnosa / masalah
potensial serta perlunya antisipasi diagnosis/ masalah potensial dan tindakan
segera.
4. P = PLANNING/ PERENCANAAN
Planning/ Perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan akan datang.
Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien
seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk
kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu
tertentu. Tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan
dalam kesehatannya harus sesuai proses pslnnya dan harus mendukung rencana
dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi/rujukan.
Meskipun secara istilah, P adalah Planning/ Perencanaan saja, namun P adalah
metode SOAP juga mengandung Implementasi dan Evaluasi. Sebanyak mungkin
pasien harus berubah, analisis juga berubah maka rencana auhan maupun
implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus
disesuaikan. Dalam planning juga mencantumkan evaluasi yaitu tafsiran dari efek
tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan/ hasil pelaksanaan
02.77.00/FRM-04/AKD-SPMI
asuhan.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Gambaran Umum
2. Visi misi
VISI
MISI
3.Struktur organisasi
Koordinator :
Staf Fungsional
B. Tinjauan Kasus
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan datang dengan keluhan sakit perut menjalar
ke pinggang bagian bawah
02.77.00/FRM-04/AKD-SPMI
b. Minum terakhir
Tanggal / jam 10-03-2024, Pukul 22:45WITA
Banyak 1 gelas
Komposisi Air putih
Pantangan Tidak ada
c. BAB terakhir
Tanggal / jam 10-03-2024, Pukul 06:30 WITA
Konsistensi Padat lunak
Warna Kuning kecoklatan
Kesulitan Tidak ada
d. BAK terakhir
Tanggal / jam 10-03–2024, Pukul 22:00WITA
Warna Kuning
Kesulitan Tidak ada
e. Kebersihan diri
Mandi terakhir 10-03-2024, Pukul 11:00WITA
Sikat gigi 10-03-2024, Pukul 11:00 WITA
f. Istirahat terakhir
Tanggal 10-03-2024, Pukul 07:00 WITA
Lama (siang) ± 1 Jam
Lama (malam) ± 7 Jam
Kesulitan Sakit pingang menjalar ke perut bagian
bawah
KALA II
Tanggal : 11 Maret 2024
Pukul : 06:40 WITA
A. DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan tidak kuat lagi dengan rasa sakit di perutnya yang semakin sering
dan terasa dorongan meneran.
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Adanya dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol,
vulva dan sepinter ani membuka.
2. His yang kuat 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
3. DJJ (+), frekuensi (133x/menit), irama teratur (11-12-12)
4. VT Ø 10 cm, eff 100 %, air ketuban (-)teraba kepala, denominator ubun-
ubun kecil di depan, kepala ↓ H III +, tidak teraba bagian kecil janin atau tali
pusat.
C. ANALISA (A)
1. Diagnosa
G5P4A0H4, Umur kehamilan 38-39 minggu, Tunggal/Hidup/Iintra Uterin,
Presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik dengan kala II
2. Masalah kebidanan : Ketidaknyamanan pada ibu karena sakit pinggang,
dan keluar air di sertai lendir bercampur darah.
3. Diagnosa potensial : Tidak ada
D. PENATALAKSANAAN (P)
Hari/Tanggal : Senin 11 Maret 2024
Jam : 06:40 WITA
1. Melihat dan memastikan tanda gejala kala II, ibu ingin mengedan, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva membuka dan his kuat.
2. Penolong mempersiapkan diri dan memastikan kelengkapan peralatan, bahan
dan obat-obattan untuk menolong persalinan. Kemudianmematahkan ampul
oxytosin, dan memasukkan spuit 3 cc kedalam wadah partus set.
3. Penolong memakai APD
4. Penolong mencuci tangan dan dikeringkan dengan handuk bersih.
5. Setelah itu penolong memakai sarung tangan steril
6. Kemudian penolong mengambil spuit 3 cc dan menyedot oxytosin 10 IU,
kemudian spuit dimasukkan kembali didalam partus set.
7. Kemudian penolong membersihkan vulva dan perineum dengan kapas anti
septic.
8. Setelah itu penolong melakukan VT untuk memastikan membukaan lengkap,
hasil VT Ø 10 cm, eff 100 %, ket (-), presentasi kepala, denominator UUK di
depan, penurunan kepala di H3+, tidak teraba bagian terkecil janin / Tali pusat
9. Kemudian penolong mendekontaminasi sarung tangan kedalam larutan klorin
0,5 % selama 10 menit dalam keadaan terbalik.
10. Setelah itu penolong memeriksa DJJ (+), irama (11-12-12), frekuensi
(133x/menit).
11. Selanjutnya ibu diberi tahu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah
lengkap, dan keadaan ibu dan janin baik, serta ibu disiapkan untuk proses
persalinan.
12. Kemudian salah satu keluarga ibu membantu ibu dalam posisi setengah duduk
atau posisi lain sesuai dengan keinginan ibu.
13. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar dan efektif, seperti tarik nafas
panjang, gigi dirapatkan, mata menghadap ke perut, dan dianjurkan untuk
mengedan pada saat terjadi kontraksi yang kuat.
14. Menganjurkan ibu untuk mengedan saat kontraksi dan istirahat saat his hilang
sambil ibu diminta untuk makan dan minum yang manis dan keluarga diminta
uutuk mendukung ibu. Keluarga bersedia.
15. Saat kepala bayi tampak membuka vulva degan diameter 5-6 cm. Penolong
meletakkan handuk bersih diatas perut ibu
16. Letakkan kain yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong ibu.
17. Penolong membuka partus set.
18. Lalu penolong memakai sarung tangan steril pada kedua tangan.
19. Saat suboksipito bregmatika berada dibawah simfisis, tangan kanan penolong
menaran perineum dengan dialasi kain dibawah bokong ibu. Sedanngkan
tangan kiri menahan puncak kepala bayi untuk menahan defleksi yang terlalu
cepat serta membantu lahirnya kepala.
20. Kemudian penolong terus menganjurkan ibu untuk meneran perlahan, bernafas
cepat dan dangkal, kemudian lahirlah berturut-turut UUB, dahi, mata, hidung,
mulut, dagu, secara keseluruhan. Kemudian penolong memeriksa apakah ada
lilitan tali pusat dan tidak ada lilitan tali pusat.
21. Setelah itu penolong menunggu kepala bayi melakukan putar paksi luar, sesuai
arah punggungnya.
22. Tangan penolong berada dalam posisi bipareital kepala janin.Kemudian
penolong dengan lembut meggerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga
bahu depan muncul ( bahu anterior) dibawah arkus pubis dan kemudian
penolong menggerakkan kepala bayi keatas untuk melahirkan bahu belakang
(bahu posterior).
23. Setelah kedua bahu lahir, penolong menyangga kepala dan bahu bayi dengan
tangan kanan dan tangan kiri memegang lengan dan siku bayi sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusuri lengan atas berlanjut kepunggung,
bokong, tungkai dan kaki. Lalu memegang kedua mata kaki dengan cara
memasukan telunjuk diantara kaki dan memegang masing-masing mata kaki
dengan ibu jari dan jari-jari lainnya. Setelah seluruh badan bayi lahir
memegang bayi bertumpu pada tangan kanan sedemikian rupaSehingga bayi
menghadap kearah penolong.
25. Melakukan penilaian. Bayi menangis, bayi bernafas dan gerakan otot tonus
kuat
26. Pukul 06:55 WITA
Bayi lahir spontan dengan letak belakang kepala, dengan jenis kelamin
perempuan, dilakukan penilaian sepintas pada bayi. Bayi menangis dengan
(kuat), warna kulit (merah muda), bayi bergerak (aktif).
27. Kemudia bayi dikeringkan seluruh tubuhnya kecuali tangan tanpa
membersihkan verniks, lalu handuk basah diganti dengan handuk kering.
Jumlah 7
KALA III
Tanggal : 11 Maret 2024
Pukul : 07:00 WITA
Temapat : Puskesmas cakranegara
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya
2. Ibu mengatakan perutnya masih mules.
C. ANALISA (A)
1. Diagnosa : G5P5A0H5, dengan KALA III.
2. Masalah kebidaan : Ibu mengatakan perutnya sedikit mules
3. Diagnosa potensial : Tidak ada
D. PENATALAKSANAAN (P)
Hari/Tanggal : 11 Maret 2024
Pukul : 07:00 WITA
1. Penolong memberitahu ibu bahwa keadaan bayinya sudah baik, dan plasentanya
belum lahir.
2. Kemudian melakukan menajemen aktif kala III, yaitu penolong :
a. Memastikan kehamilan tunggal dengan memeriksa fundus uteri.
b. Suntik oxytosin 10 IU/IM dipaha kanan atas ibu 1/3 bagian distal lateral
c. Setelah 2 menit pasca lahir bayi, penolong menjepit tali pusat dengan
klem kira-kira 3 cm dari perut bayi. Kemudian mendorong isi tali pusat
kearah distal dan menjepit kembali tali pusat degan klem kedua dengan
jarak 2 cm distal dari klem pertama.
d. Kemudian penolong melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
dengan benang tali pusat yag steril pada satu sisi, kemudian melingkarkan
kembali benang tersebut dan mengikatkan dengan simpul mati pada sisi
lainnya.
e. Setelah itu penolong melakukan penilaian keadaan bayi
No
Aspek yang dinilai 5 menit kedua Nilai
.
Jumlah 9
KALA IV
Tanggal : 11 maret 2024
Waktu : 07:15 WITA
Tempat : Puskesmas cakranegara
C. ANALISA (A)
1. Diagnosa :G5P5A0H5 dengan KALA IV
2. Masalah kebidanan : Ibu mengatakan perutnya masih sedikit mules
3. Diagnosa potensial : -
D. PENATALAKSANAAN (P)
Hari/Tanggal : Senin 11 Maret 2024
Pukul : 07:15 WITA
1. Menjelaskan ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayinya
baik.
2. Memantau kontraksi uterus dan keadaan ibu
3. Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mules yang di rasakan ibu adalah hal
yang wajar hal ini disebabkan karena otot rahim ibu sedang berkontraksi
dengan baik untuk pemulihan seperti keadaan sebelum hamil.
a. Melakukan dekontaminasi alat
b. Observasi tanda-tanda vital, TFU, CUT, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada
jam kedua.
c. Memberikan salep mata dan Vit k 1 mg/im kepada bayi
d. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi :
Berat badan 3.925 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 34
cm, lingkar dada 34 cm, lila 12 cm, BAB (+)
e. Mengajurkan ibu untuk mobilisasi dini, seperti miring kiri, miring
kanan.
f. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
g. Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar
h. Menganjurkan ibu untuk makan, minum, dan istirahat
i. Beri penyuluhan tentang pendidikan kesehatan
1) Personal hygiene : Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga
kebersihan diri, mandi 2x sehari, menjaga kebersihan alat
genetalia dan sering mengganti pembalut serta celana dalam
jika terasa basah atau lembab.
2) Istirahat : menganjurkan ibu untuk beristirahat pada saat
bayinya tidur agar ibu tidak merasa lelah dalam merawat
bayinya.
3) Gizi menyusui : menganjurkan ibu untuk makan-makanan
bergizi terutama yang kacang-kacangan untuk memperbayak
ASI agar kebutuhan ASI.
4) Tanda bahaya pada bayi : bayi tidak mau menyusu,
pernapasan tidak teratur (cepat atau lambat)
5) Tanda bahaya pada ibu nifas : keluar darah pada jalan lahir
yag banyak, pusing yang berat, demam tinggi (febris) mata
berkunang-kunang.
i. Konseling tentang alat kontrasepsi KB Suntik 3 bulan
j. Lengkapi partograf
k. Laporan observasi kala IV
Tanggal : 11 Maret 2024
Pukul : 07:15 WITA
Tabel Pemantauan Observasi Kala IV
Jam Waktu S oC TFU Kontraksi Kandung Perdarahan
TD mmHg N ×/menit
Ke Kemih
1 07:15 120/80 82 36,5 2 jari di bawah Baik Kosong
± 10 cc
pusat
07:30 120/80 82 2 jari di bawah Baik Kosong ± 10 cc
pusat
07:45 80 2 jari di bawah Baik Kosong ± 5 cc
120/80
pusat
08:00 120/80 80 2 jari di bawah Baik Kosong ± 5 cc
pusat
2 08:30 84 36,4 2 jari di bawah Baik Kosong ± 5 cc
110/80
pusat
110/70 84 2 jari di bawah Baik Kosong ± 5 cc
09:00
pusat
BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam melakukan pertolongan persalinan prosedur yang ada di Puskesmas
Cakranegara memiliki kesamaan antara teori dan praktik yang telah kami laksanakan di
lahan dengan di kampus yaitu:
1. KALA I
Dari tinjauan kasus, pada Kala I berlangsung selama 7 jam. Dari pertama ibu
datang dilakukan pemeriksaan dalam pada pukul 05:40 WITA, diperoleh hasil VT Ø
4 cm, eff 50 %, ketuban (+), presentasi kepala, denominator UUK, penurunan kepala
tidak H2 tidak teraba bagian terkecil janin atau tali pusat. Proses kala I pada Ny.”A”
berlangsung selama ± 7 jam. Keadaan umum ibuk baik, TD:110/70 Nadi: 84x/ menit,
Suhu: 36,5 C, Respirasi: 20x/menit. Berdasarkan kurva friendman pembukaan pada
multi 1 cm/jam.
2. KALA II
Pada kala II persalinan, berlangsung dari pembukaan 10 cm atau pembukaan
lengkap sampai lahirnya bayi sekitar 24 menit . Nilai AFGAR score 1 menit pertama
berjumlah (7) sedangkan pada 5 menit kedua berjumlah (9) . Dan dilakukan IMD
selama 1 jam.
3. KALA III
Kala III persalinan, mulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta
berlangsung selama 15 menit. Pada manajemen aktif kala III diberi suntikan oxytocin
pada ibu untuk merangsang munculnya kontraksi pada uterus kemudian melakukan
peregangan tali pusat terkendali hingga plasenta lahir spontan, kemudian melakukan
masase. Asuhan yang diberikan telah sesuai dengan teori manajemen aktif kala III.
4. KALA IV
Kala IV persalinan, berlangsung normal, pada 2 jam pospartum tekanan darah
110/70 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36 °C, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik,
kandung kemih kosong dan total perdarahan ± 40 cc. Pemantauan kala IV dikatakan
normal terlihat dari jumlah perdarahan yang masih dalam batas normal dan tanda-
tanda vital klien serta kontraksi uterus baik.
Dalam melakukan pertolongan persalinan sesuai langkah-langkah khususnya
cuci tangan sebelum melakukan tindakan, memakai alat pelindung diri (celemek,
kacamata, masker, topi).
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Mahasiswa telah melakukan asuhan kebidanan dengan metode SOAP dan
tidak menemukan kesulitan dalam melakukan asuhan.
1. Mahasiswa telah mampu melaksanakan pengkajian data Subyektif pada Ny.
“A” di Puskesmas Cakranegara.
2. Mahasiswa telah mampu melaksanakan pengkajian data Obyektif pada Ny.
“A” di Puskesmas Cakranegara.
3. Mahasiswa telah mampu membuat Analisa pada kasus Ny. “A” di Puskesmas
Cakranegara.
4. Mahasiswa telah mampu membuat rencana asuhan, penatalaksanaan dan
evaluasi yang menyeluruh sesuai dengan diagnosa, masalah dan kebutuhan
pada Ny. “A” di Puskesmas Cakranegara.
B. Saran
Berdasarkan kesimpulan diatas dapatlah penyusun mengajukan beberapa
saran antara lain :
1. Puskesmas Cakranegara
Agar tetap mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan asuhan
kebidanan yang telah diberikan sehingga mencapai asuhan sesuai standar dan
tetap tercermin citra bidan yang profesional.
2. Universitas Bhakti Kencana PSDKU Mataram
Diharapkan dapat mendidik dan mengembangkan ilmu pengetahuan yang
telah di dapatkan oleh mahasiswa sehingga mahasiswa mengethui cara
pelayanan yang baik, benar dan konsisten.
3. Bagi Mahasiswa
Agar tetap mempertahankan dan meningkatkan asuhan kebidanan yang
telah ada dan selalu menerapkan teori-teori yang telah di dapatkan dan di
sesuaikan dengan kondisi lapangan sehingga tetap tercermin citra bidan yang
profesional.
DAFTAR PUSTAKA
Fitriana, 2021, Walyani, 2021 “Asuhan kebidanan pada kehamilan”
https://repository.poltekkes-smg.ac.id/index.php?p=fstream-pdf&fid=125927&bid=30333
Profil Dinkes NTB, 2022"Profil Kesehatan Provinsi NTB Tahun 2022.pdf - Google Drive"
https://drive.google.com/file/d/1rFIHqjNEZdQ7NvLH-GtoDYfnIlPwVDrL/view?pli=1
https://jurnal.unigal.ac.id/mj/article/viewFile/6828/4416
GtoDYfnIlPwVDrL/view?pli=1
https://ppid.sumbarprov.go.id/images/2019/04/file/SPO_partograf.docx
https://puskesmascakranegara.wordpress.com/visi-misi/