Hospital Survey on Patient Safety

Survei ini meminta pendapat anda tentang masalah keselamatan pasien, kesalahan medis, dan
pelaporan kejadian di rumah sakit dan akan memakan waktu sekitar 10 sampai 15 menit untuk
menyelesaikannya.
Jika anda tidak ingin menjawab pertanyaan, atau jika pertanyaan tidak berlaku untuk anda, anda dapat
meninggalkan jawaban kosong.

• Sebuah "kejadian" didefinisikan sebagai setiap jenis error, kesalahan, insiden, kecelakaan, atau
penyimpangan, terlepas dari iya atau tidaknya itu menghasilkan bahaya untuk pasien.
• "Keselamatan pasien" didefinisikan sebagai penghindaran dan pencegahan cedera pasien atau efek
samping yang dihasilkan dari proses pemberian layanan kesehatan.

BAGIAN A: UNIT RAWAT INAP

Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan di bawah
ini dengan memberi tanda ceklis (V) pada pendapat yang sesuai dengan keadaan Anda.

Antara
Sangat Setuju
Tidak Sangat
Kode Pernyataan tidak dan Setuju
Setuju Setuju
setuju Tidak
Setuju
Kami sesama staf di unit ini saling mendukung satu
A1 sama lain
Kami memiliki jumlah staf yang cukup untuk
A2
menangani beban kerja yang berat di unit ini
Jika banyak pekerjaan yang harus diselesaikan
A3
dengan cepat, kami saling bekerja sama sebagai tim
Saya merasa setiap orang di unit ini saling
A4
mengahargai satu sama lain.
Perawat di unit ini bekerja sampai lembur untuk
A5
memberikan pelayanan terbaik bagi pasien
Kami secara aktif melakukan kegiatan untuk
A6
meningkatkan/mengembangkan keselamatan pasien
Unit ini banyak mempekerjakan tenaga/staff
A7 honorer yang kemudian memberikan pelayanan
terbaik bagi pasien
Bila melakukan kesalahan dalam melayani pasien
A8 kami merasa kesalahan tersebut akan
memojokkan/mengancam kami
Kesalahan yang terjadi di unit ini dijadikan pemicu
A9
untuk perubahan ke arah yang lebih baik.
Kejadian Tidak Diharapkan pada pasien terjadi di unit
A10 ini adalah suatu hal yang kebetulan dan kejadian yang
lebih serius tidak pernah terjadi di sini
Bila suatu area di unit ini sibuk, maka unit di area lain
A11
akan membantu
Bila suatu kejadian dilaporkan maka yang menjadi
A12 fokus pembicaraan adalah orang yang berbuat salah,
bukan masalahnya
Setelah kami melakukan pengembangan pelayanan
A13 kepada pasien demi keselamatan pasien, maka kami
senantiasa mengevaluasi keefektifannya
 Antara
Sangat Setuju
Tidak Sangat
Kode Pernyataan Tidak dan Setuju
Setuju Setuju
Setuju Tidak
Setuju
Kami merasa pada unit kami bekerja dalam
„model krisis‟ dimana kami harus
A14
melakukan banyak pekerjaan dengan
terburu-buru dalam melayani pasien.
Staf di unit kami tidak pernah
A15 mengorbankan keselamatan pasien dengan
alasan banyak pekerjaan
Kami merasa khawatir kesalahan yang kami
A16 buat akan dicatat di dokumen pribadi kami
oleh pimpinan
Kami memiliki masalah mengenai
A17
keselamatan pasien di unit ini
Prosedur dan sistem kami sudah baik dalam
A18
mencegah terjadinya kesalahan/error

BAGIAN B : MANAGER ANDA

Silahkan nyatakan kesetujuan atau tidak kesetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan di bawah
ini dengan memberi tanda ceklis (V) pada pendapat yang sesuai dengan keadaan Anda mengenai
supervisor/manager Anda atau kepada siapapun Anda memberikan laporan langsung.

Antara
Sangat Setuju
Tidak Sangat
Kode Pernyataan Tidak dan Setuju
Setuju Setuju
Setuju Tidak
Setuju
Manajer saya memberikan pujian jika melihat
B1 pekerjaan diselesaikan sesuai prosedur untuk
keselamatan pasien
Saya merasa Manajer saya sudah mendengar dan
B2 mempertimbangkan saran dari staf untuk
meningkatkan keselamatan pasien dengan serius.
Bila beban kerja tinggi, maka atasan kami meminta
B3 kami bekerja dengan lebih cepat walaupun harus
mengambil jalan pintas
Manager saya mengabaikan masalah keselamatan
B4 pasien yang telah terjadi berulang-ulang.
 BAGIAN C : KOMUNIKASI

Seberapa sering kejadian di bawah ini terjadi di area kerja/unit kerja Anda?

Tidak Kadang-
Kode Pernyataan Pernah
Jarang
kadang
Sering Selalu
Kami diberikan umpan balik ke arah perbaikan
C1
berdasarkan laporan kejadian
Kami bebas mengungkapkan pendapatnya jika
C2 melihat sesuatu yang bisa berdampak negatif
terhadap pelayanan pasien
Kami diberi tahu mengenai kesalahan-kesalahan
C3
yang terjadi di unit kami.
Staf merasa bebas untuk mempertanyakan
C4 keputusan atau tindakan mereka dengan
kewenangan yang lebih
Di unit ini, kami mendiskusikan cara-cara
C5
untuk mencegah kesalahan terjadi lagi
Kami merasa takut untuk bertanya ketika
C6 mengetahui ada yang tidak beres dalam
pelayanan pasien

BAGIAN D : FREKUENSI PELAPORAN KEJADIAN

Di area kerja/unit anda ketika kesalahan-kesalahan di bawah ini terjadi seberapa seringkah
kejadian itu dilaporkan?

Tidak Kadang
Kode Pernyataan Jarang Sering Selalu
Pernah -kadang
Ketika kesalahan terjadi, tetapi hal
tersebut segera diketahui dan dikoreksi
D1 sebelum mempengaruhi atau berdampak
pada pasien, seberapa hal tersebut sering
dilaporkan?
Ketika kesalahan terjadi, namun tidak
D2 berpotensi untuk membahayakan pasien,
seberapa sering hal tersebut dilaporkan?
Ketika kesalahan terjadi, yang berpotensi
D3 membahayakan pasien, walaupun hal yang
buruk tidak terjadi pada pasien, seberapa
sering hal ini dilaporkan?
BAGIAN E : RUMAH SAKIT ANDA
Silahkan nyatakan kesetujuan atau ketidaksetujuan Anda untuk pernyataan-pernyataan di bawah ini
sesuai dengan kondisi yang ada.

Antara
Sangat Setuju
Tidak Sangat
Kode Pernyataan Tidak dan Setuju
Setuju Setuju
Setuju Tidak
Setuju
Manajemen rumah sakit menyediakan iklim kerja
E1
yang mendukung bagi keselamatan pasien
Unit satu dengan unit lain di rumah sakit ini tidak
E2 berkoordinasi dengan baik
Masalah sering terjadi “jatuh dicelah antara dua
E3 tempat tidur” saat pemindahan pasien dari satu
unit ke unit lainnya
Kami merasa ada kerja sama yang baik antar unit di
E4
rumah sakit saat menyelesaikan pekerjaan bersama
Saat pergantian shift, informasi penting mengenai
E5
pasien sering hilang
Saya sering kali merasa tidak nyaman bila harus
E6
bekerja sama dengan staf unit lain di rumah sakit ini
Masalah sering terjadi saat pertukaran informasi
E7
antar unit-unit di rumah sakit
Kebijakan manajemen rumah sakit menunjukkan
E8
bahwa keselamatan pasien merupakan prioritas
Manajemen rumah sakit terlihat tertarik pada
E9 keselamatan pasien hanya setelah sebuah
peristiwa buruk terjadi
Unit-unit di rumah sakit bekerja sama dengan baik
E10 untuk memberikan pelayanan yang terbaik bagi
pasien
Pergantian shift di rumah sakit menyebabkan
E11
masalah bagi pasien di rumah sakit ini.

Terima Kasih Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi kuesioner ini.

Mohon untuk diperiksa kembali jawaban Anda dan pastikan sudah lengkap terisi semua