SURAT KUASA DAN PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. ARLAN ZAENAL ARIPIN

Jabatan : Ketua
No. KTP : 3172040805690005
No. HP : 0858 9300 6783
2. Nama : ADJID FAISAL
Jabatan : Sekertaris
No. KTP : 3172040902600001
No. HP : 0857 1795 2645
3. Nama : ZULKIPLI
Jabatan : Bendahara
No. KTP : 3172040807800023
No. HP : 0821 2446 1206

Masing-masing bertindak dalam tersebut mewakili ....................................................., Berdasarkan

SK ........................................................ selanjutnya disebut Pemberi Kuasa dengan ini memberikan
kuasa dengan komposisi 2 penandatangan dari 3 pengurus kepada :

1. Nama : H. ARLAN ZAENAL ARIPIN

Jabatan : Ketua
No. KTP : 3172040805690005
No. HP : 0858 9300 6783
4. Nama : ZULKIPLI
Jabatan : Bendahara
No. KTP : 3172040807800023
No. HP : 0821 2446 1206

Selanjutnya disebut ” Penerima Kuasa ”

Untuk menandatangani formulir pembukaan rekening buku tabungan serta aktivitas transaksi atas
nama .......................................................No. Rek. .......................................................... di Bank DKI.
Dan dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan telah diserahkan Kartu dan PIN ATM dalam
rangka kemudahan pengelolaan rekening dan bertransaksi pada Bank DKI, maka dengan ini kami
menyatakan menerima sepenuhnya segala resiko yang melekat terkait dengan penggunaan Kartu dan
PIN ATM tersebut serta membebaskan PT. Bank DKI dari segala resiko tuntutan dan/ataupun gugatan
yang mungkin timbul dari pihak manapun juga dikemudian hari

Demikian Surat Kuasa Dan Pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestnya.
Jakarta,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. ____________________ 1. ________________________

2. ____________________ 2. ________________________

3. _______________________