Nama : Putri Nabila Sapii

NIM/kelas : 105111105222/B
Mata kuliah : Dokumentasi Keperawatan
Tugas : Membuat summery pertemuan 12 topik 6

Aspek Legal Pendokumentasian

Pengertian
Dokumentasi adalah sesuatu yang dituliskan dicetak, kemudian diandalkan sebagai
catatan bukti bagi orang yang berwenang, dan merupakan bagian dari prktik profesional.
Fungsi dari dokumetasi adalah sebagai berikut
1.penunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan.
2.sebagai bukti akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang bukti
akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya.
3.bukti secara profesional legal, dan dapat dipertanggung jawabakan
Masalah yang sering muncul dan dihadapi di indonesia saat ini adalah sebagai besar
perawat belum memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan standar asuhan
keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai pedokumentasi yang
lengakap. Permasalahan dalam pelaksanaan sistem dokumentasi keperawatan saat ini antara
lain sebagai berikut.
1.Saat ini masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang mereka
lakukan harus dipertanggung jawabkan.
2.banyak pihak menyebutkan bahwa kurang dokumentasi juga disebabkan karena banyak
yang tidak tahu data apa saja yang yang harus dimasukkan dan bagaimana cara membuat
dokumentasi yang benar (Hariyati,2002). Kondisi tersebut membuat perawat berpotensi besar
melakukan kelalaian saat melaksanakan pelayanan kesehatan pada umumnya dan pelayanan
keperawatan pada khusunya.
3.kurangnya kontrol pendokumentasian. Dengan tidak ada kontrol pendokumentasi yang
benar, maka pelayanan yang diberikan kepada klien akan cenderung kurang baik dan dapat
merugikan klien.
4.pendokumetasi asuhan keperawatan yang berlaku dibeberapa rumah sakit di lndonesia
umumnya masih menggunkan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasi tertulis ini sering
membebani perawat, karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada format yang telah
tersedian dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya.
5. Biaya pencetakan formulir dokumentasi cukup mahal, sehingga sering ditemukan kejadian
formulir pendokumentasian tidak tersedian.
6. Pendokumentasi secara tertulis dan manual mempunyai kelemahan, yaitu sering hilang.
Pendokumetasian biasanya berbentuk lembaran –lembaran kertas sehingga sering terselip.
7.pendokumentasian secara tertulis memerlukan tempat penyimpanan dan akan menyulitkan
pencarian kembali jika sewaktu- waktu pendokumentasian tersebut diperlukan.
8. Dokumentasi yang hilang atau terselip diruang penyimpanan akan merugikan perawa.hal
ini disebakan karena perawat tidak dapat menunjukkan bukti legal jika terjadi suatu gugatan
hukum. Dengan demikian perawat berada posisi yang lemah dan rentah terhadap gugatan
hukum.
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya
dituliskan dalam bentuk chart. Chart memuat segala proses dan perkembangan klien yang
dituliskan secara akurat. Chart mempunyai dua fungsi yaitu sebagai penyedian data mengenai
klien dan merupakan laporan yang dapat menjaga standar pelayanan. Adapun komponen
komponen dari data yang legal adalalah sebagai berikut:
1.kondisi fisik mental.dan emosional.
2.pengakajian, obrservasi, status kesehatan dan hasil laboratorium.
3. perilaku
4.respons terhadap stimulus, perubahan vuisual dan pendengaran respons verbal terhadap
pertanyan, respons terhadap lingkungan dan perubahan perilaku.
5.Asuhan keperawatan terapeutik.
6.perawat yang rutin kontrol nyeri, terapi darah dan penggantian cairan intravena.
7.pengawasan asuhan keperawatan
8.memonitor aktivitas motorik tanda tanda vital, status neurologi, kardiovaskular cairan dan
nutrisi
9.respons klien terhadap terapi.
10.keseimbangan cairan konsumsi makanan intake dan output, status sirkulasi dan
pernapasan serta edukasi dan nyeri.
Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan
Terdapat 2 tipe tindakan legal:
1. Tindakan sipil atau pribadi
Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara
keseluruhan.