I.

FORMAT LAPORAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KASUS……………
DI RUANG………….

Nama Mahasiswa :…………………………………….

Semester :…………………………………….

Tempat Praktek :…………………………………….

Tanggal Pengkajian :…………………………………….

I. PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI KLIEN
a. Identitas Pribadi Klien
1. Nama inisial klien`:………………………………………
2. Umur :………………………………………
3. Jenis Kelamin :………………………………………
4. Agama :………………………………………
5. Pekerjaan :……………………………………...
6. Alamat :………………………………………
7. Tanggal Masuk RS:………………………………………
8. Nomor Rekam medis:………………………………………
9. Bangsal/Ruangan :………………………………………
b. Identitas Penanggungjawab
1. Nama :………………………………………
2. Umur :………………………………………
3. Jenis Kelamin :………………………………………
4. Agama :………………………………………
5. Pekerjaan :………………………………………
6. Alamat :………………………………………
7. Hubungan dengan Klien :………………………………………
 B. Riwayat Kesehatan :
1. Keluhan Utama :………………………………………………

2. Alasan Masuk RS :………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Sekarang :…………………................................

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :........................................................

5. Riwayat Kesehatan Dahulu :………………………………

6. Riwayat Pengobatan & alergi :………………………............

No Nama obat Dosis Keterangan

7. Kemampuan mengontrol kesehatan :

 Yang dilakukan bila sakit :……………………………

 Pola hidup (konsumsi rokok/ alkoho/olahraga,dll)…………

 Factor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll …

8. Riwayat Imunisasi (pasien anak 0-18 tahun) :
No Jenis Imunisasi Ke-1 Ke-2 Ke-3
1 BCG Umur :
Oleh :
Komplikasi :

2 Hepatitis B Umur : Umur : Umur :

Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :

3 DPT Umur : Umur : Umur :

Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :

4 Polio Umur : Umur : Umur :

Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :

5 Campak Umur : Umur : Umur :

Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :

6 Imunisasi lain Jelaskan:

yang pernah
dijalani
C. PENGKAJIAN 14 SUB KATEGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN SDKI
Uraikan secara lengkap hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik yangdilakukan pada
klien
A) FISIOLOGIS
1. RESPIRASI
a. Keluhan:…………………………………………………
b. Frekuensi pernapasan : ….x/menit,
c. Kualitas : Normal Dangkal Cepat
d. Batuk : ya Tidak
e. Pengkajian Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
f. Suara napas: bersih ronchi basah/kering
g. Bunyi napas: vesikuler bronkovesikuler stridor
Wheezing bronkeal trankeal
Takipnea bradipnea Dyspnea
Cuping Hidung Retraksi dinding dada
h. Sumbatan jalan napas : Sputum lendir darah

2. SIRKULASI
a. Keluhan : ………………………………………………
b. Tekanan darah :…………mmHg
c. Frekuensi nadi :……..x/menit : teratur tidak teratur
d. Pengkajian Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
e. Kekuatan : Kuat lemah ,
f. Akral : hangat dingin
g. Pengisian kapiler (CRT): <3 detik > 3 detik
h. Edema : tidak ada ada di………
- Ektrimitas Atas : Ya, di daerah………piting/non piting…….grade………
- Ektrimitas Bawah: Ya, di daerah………piting/non piting……. grade…
i. Sianosis : Ya, Lokasi
j. Perdarahan : ya, Lokasi perdarahan …… volume………cc/24 jam
- Gangguan tidur : Ya Jenis: Insomnia Sering terbangun
 a. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari :
Tidak tergantung perlu pengawasan ketergantungan sebagian
Ketergantungan total
b. Pengkajian system musculoskeletal
- Berjalan : Penurunan kekuatan otot (ROM) Paralisys
Sering jatuh Tidak ada kesulitan
Hilang keseimbangan Deformitas
Riwayat Fraktur
- Lokasi : Ekstrimitas Atas Bawah Kiri Kanan
- Gangguan Pergerakan: Edema Tumor Nyeri
- Alat Ambulatori : Walker Tongkat Kursi Roda
- Kekuatan Otot :

3. NEUROSENSORI
a. Keluhan: …………………………………..........................
b. Sistem Syaraf Pusat
Kesadaran……………………………………………………....
GCS : E …….. V ………. M……….
Bicara : Spontan Aphasia Lancar Tidak Lancar
Kordinasi : Test hidung jari-hidung Pronasi-supinasi
Status Motorik : Normal Hypertropi Hypotropi Hipotoni
Hypertoni
Gaya Berjalan: Normal Langkah ayam Langkah Mabuk
Langkah menggeser langkah spaltik
Orientasi ruang/ waktu : Baik Buruk
Komunikasi : lancar tidak jelas
c. Pengkajian 12 syaraf Otak
1) Nervus Olfaktorius (N I) : masalah penghidu
2) Nervus Optikus (NII) : masalah penglihatan
3) Nervus Occulomotorius, trochealis dan abdusens (N III,IV, VI) masalah pada
gerakan otot bola mat
4) Nervus trigeminus (N V), masalah pada motorik pipi, mengunyah membuka
mulut, menggigti, reflex kornea
5) Nervus Fasialis (N VII): masalah pada mimic wajah, menutup mata
6) Nervus statuakustikus /vestibule kohklearis (N VIII), meliput masalah
pada pendengaran
 7) Nervus Gloso Faringeus (N IX), meliputi masalah bicara, gangguan
menelan, muntah, batuk
8) Nervus vagus (N X)
9) Nervus Asesorius (N XI)
10) Nervus Hipoglosus (N XII)

4. REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

a. Pola seksualitas saat sakit: terganggu tidak terganggu
b. Perempuan
- Gangguan : Keputihan benjolan luka jamur
oedema Prolaps Bau
- Perdarahan diluar haid: tidak
Ya,sejak hari,warna…… banyaknya……
- Tanggal haid terakhir: …………….
- Penggunaan alat kontrasepsi : ya tidak Jenis

c. Laki-laki
- Penis : benjolan luka oedema nyeri
- Seckret : kuning Merah Bau
- Scrotum : membesar hernia oedema
- Masalah prostat : ya tidak

B) PSIKOLOGIS
1. NYERI DAN KENYAMANAN
Keluhan : …………………………...........................
a. Kenyamanan/Nyeri
 Provokes(yang menimbulkan nyeri) :
 Quality (bagaimana kualitas nyeri) :
 Regio (dimana letaknya) :
 Scala (berapa skalanya) :
 Time(waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai :

2. INTEGRITAS EGO
a. Keluhan: ……………………………………………………
b. Perasaan cemas: ya tidak
c. Perasaan putus asa : ya tidak
d. Koping : baik buruk
 e. Keinginan untuk menciderai : ya tidak
f. Gambaran diri (Body Image) : baik buruk
g. Gangguan Persepsi: ya tidak
Jenis : penglihatan pendengaran penghidu peraba

3. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

a. Keluhan: ……………………………………………….
b. Pertumbuhan dan perkembangan : ………………........

C) PRILAKU
1. KEBERSIHAN DIRI
- Keluhan:……………………………………………
- Mandi : x/hari
- kuku : hitam bersih
- Rambut : kotor bersih
- Kulit : kotor Bersih
- Kemampuan perawatan diri : mampu bergantung

2. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

a. Keluhan: …………………………………………
b. Pengetahuan penyakit : baik cukup kurang
c. Kepatuhan pengobatan: baik cukup kurang
d. Pemahaman keluarga : baik cukup kurang
e. Pemeliharaan kesehatan: baik cukup kurang
dalam keluarga
f. Pemecahan masalah : baik cukup kurang Kesehatan
dalam keluarga

D) RELASIONAL
1. INTERAKSI SOSIAL
a. Keluhan :
b. Peranan hubungan :
- Orang terdekat : ada tidak
- Status hubungan : keluarga teman/sahabat
- Kemampuan komunikasi: baik buruk
- Interaksi dengan orang lain : baik ada gangguan

E) LINGKUNGAN
 KEAMANAN DAN PROTEKSI
Keluhan: …………………………………………………
Kerusakan jaringan /kulit : ya tidak
Penyebab: …………………………………………………
Gangguan termoregulasi : ya tidak
Jenis : Hipertermi Hipotermi
0
Suhu : C
Alergi : ya tidak
Resiko cidera (komplikasi imobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler,
kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, syndrome disuse, gaya hidup yang
tetap) : ada tidak Jenis:…………………………
Tanda infeksi : ada tidak bentuk:……………………….
F. KEBUTUHAN SPIRITUAL

Faith (makna hidup) :

Agama : .........................................................................
Makna ber-agama :.............................................................................
Importance & Influence
Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:.............................................
Community
Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan?....................
Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit?....................................
Address and Application
Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?..........................................
Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit?.................................
Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan
spiritualnya?..............................................................................................

G. DATA LABORATORIUM
No Tanggal/ Jenis Hasil Nilai Satuan Interpretasi
jam Pemeriksaan Normal
F. TERAPI PENGOBATAN
No Nama Obat Sediaan Dosis Kandungan Manfaat Indikas Kontra indikasi
(mg) (mg) i

F. Pengkajian 14 Sub Kategori Diagnosis Keperawatan SDKI

No Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

1 Fisiologis Respirasi DO :
DS :

2 Sirkulasi DO :
DS :

3 Nutrisi & Cairan DO :

DS :

4 Eleminasi DO :
DS :

5 Aktivitas dan DO :
Istirahat DS :

6 Neurosensori DO :
DS :

7 Reproduksi dan DO :
Seksualitas DS :

8 Psikologis Nyeri dan DO :

Kenyamanan DS :

9 Integritas ego DO :
DS :

10 Pertumbuhan DO :
dan DS :
 perkembangan
11 Prilaku Kebersihan Diri DO :
DS :
12 Penyuluhan dan DO :
Pembelajaran DS :
13 Relasional Interaksi Sosial DO :
DS :

14 Lingkungan Keamanan dan DO :

Proteksi DS :

ANALISA DATA
Nama Klien (Inisial) : Diagnosa Medis :
No. Rekam Medis : Bangsal / Ruangan :
No Data (Objektif dan Subjektif Etiologi ( Pathway) Masalah Keperawatan
1 DO

DS

dst

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)

Hari/ tanggal No . Jam Diagnosis
1
 2

Prioritas Diagnosa keperawatan :

1. …………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………….

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :
No rekam medis : Bangsal/Ruangan :
No Tang Diagnosis Tujuan dan Intervensi Rasional (EBN)
gal keperawatan Kriteria (SLKI) (SIKI) tuliskan jurnal terkait
dan (SDKI) intervensi
jam
 FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No rekam medis : Bangsal/Ruangan :

No Tanggal/ Diagnosis Implementasi Respon Pasien

jam keperawatan (data subyektif dan obyektif)
 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :
No rekam medis : Bangsal/Ruangan :
No Tang Diagnosis keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
gal/ (subjective, objective,
jam assessment/analysis, plan)
II. DAFTAR KOMPETENSI KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FIKES UMB

NAMA MAHASISWA :
RUANG PRAKTIK. :
No Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf

1 komunikasi
terapeutik
dengan klien
dan keluarga
(komunikasi)
2 Melakukan
pemeriksaan
fisik umum
(general survey)
3 Melakukan
penyadapan
EKG 12 lead
(sirkulasi)
4 Melatih nafas
dalam dan batuk
efektif
(oksigenasi)
5 Melakukan
fisioterapi dada
(oksigenasi)
6 Memberikan
terapi oksigen
melalui nasal
kanula dan
masker
(oksigenasi)
7 Melatih rentang
pergerakan
 sendi (RPS)
(mobilisasi)
8 Mengatur posisi
klien di tempat
tidur
(mobilisasi)
9 Memindahkan
klien
(mobilisasi)
Memindahkan
klien (mobilisasi)
Memandikan
klien di tempat
tidur (integritas
kulit)
Merawat mulut
klien penurunan
kesadaran
(integritas kulit)
Merawat
perineum
(integritas kulit)
Memasang dan
melepaskan NGT
(cairan dan
nutrisi)
Makan melalui
NGT (cairan dan
nutrisi)
Merawat luka
sederhana
(integritas kulit)
Melakukan
kanulasi intra
vena: pasang,
rawat, lepas
(sirkulasi)
Memasang
kateter urin
(eliminasi)
Melakukan
enema (eliminasi)
Memberikan
medikasi melalui
intramuskular
(IM)
Memberikan
medikasi
 melaluiintravena
(IV)
Memberikan
medikasi
melaluisubkutan
Memberikan
medikasi melalui
intrakutan
(keamanan dan
kenyamanan)
Mengambil darah
vena (sirkulasi)
Melakukan
penghisapan
lendir (suction)
(oksigenasi)
Menghitung
kebutuhan kalori
(cairan dan
nutrisi)
Memberikan
makan per-oral
(cairan dan
nutrisi)
Mengajarkan
teknik relaksasi,
distraksi,
hypnoterapi, dan
guided imagery.
(istirahat tidur)
Melakukan teknik
keperawatan
untuk
menstabilkan
suhu tubuh pasien
(thermoregulasi)
Perbedent

Keterangan :
a. Co- Ners Wajib mengisi laporan target pencapaian kompetensi Keperawatan Dasar Profesi .
Bengkulu, ………...2023
Preceptor
(.………………………..)