SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

LAYANAN SIPAS UNIVERSITAS TERBUKA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir :………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………kode pos………….
NIM : ………………………………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………………………….
Masa Registrasi Awal : …………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

Tidak akan melakukan pindah layanan SIPAS (Sistim Paket Semester) yang saya ambil , setelah saya
melakukan Registrasi Semester Pertama sampai dengan semester selanjutnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun, dan
saya bersedia untuk dikenakan sangsi Akademik jika saya melanggar pernyataan yang saya buat ini.

.………………,………………………

Materai 10.000

(………………………………………..)
NIM ……………………………………

Ket :
Surat Pernyataan ini agar dikirim bersamaan dengan
Berkas-berkas Registrasi Pertama untuk dimasukan
Kedalam Aplikasi DMR.
 AM01-RK04a-RII.1

18 April 2016

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat/tanggal lahir :

Alamat :
:
Nomor telepon/HP :
E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Isian pada Data Pribadi (DP) telah sesuai dengan dokumen yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen pendukung yang saya lampirkan guna memenuhi persyaratan
sebagai mahasiswa Universitas Terbuka adalah asli dan sah menurut hukum.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar, tidak melanggar hukum, dan
diterbitkan oleh institusi yang telah mendapatkan izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen atau ijazah yang saya lampirkan adalah palsu
atau berasal dari institusi yang tidak sesuai sebagaimana butir nomor 3, maka saya bersedia
bertanggung jawab dengan cara diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Terbuka
dan/atau bersedia dilakukan pencabutan gelar akademik beserta ijazah yang saya terima
dinyatakan tidak sah dan dikembalikan ke Universitas Terbuka.
5. Tidak akan menuntut Universitas Terbuka untuk melakukan pengembalian biaya pendidikan
yang telah saya keluarkan selama menjadi mahasiswa atas pemberlakuan butir nomor 4
kepada saya.
6. Tidak akan menuntut secara hukum atas pemberlakuan butir nomor 4 oleh Universitas Terbuka
kepada saya
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan saya ini tidak benar.

Materai 10.000

Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TERBUKA
JalanCabe Raya, PondokCabe, Pamulang, Tangerang Selatan 15418
Telepon : 021 - 7490941 (Hunting)
Faksimile : 021 - 7490941 (BagianUmum), 021 - 7434290 (SekretarisRektor)
Laman :www.ut.ac.id

AM01-RK04c-RII.2

3 April 2017
FORMULIR Pas Foto dan Tanda Tangan
NIM :

Nama Mahasiswa :

TanggalLahir - -

UPBJJ : /

PAS FOTO Tanda Tangan 1

(ukuran 4 x 6 )

Tanda Tangan 2

Tanda Tangan 3

Tempelkan
Tanda Tangan 4
pas foto
anda disini

Paraf 1 Paraf 2

Paraf 3 Paraf 4

Diserahkan tanggal :
 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN

Yang benanda tangan di bawah ini saya ;

Nama

Tempat, ta,rggal Ialr ir

Pendidikan Terakllir

I-ulus rahun

AJamat iengkap
'l

Nama Ibu ,1,

I No HP /telp

Dengan ini menyatakan bah',va saya masuk kuliah di PBI UT Bojonegoro aus keinginan scudiri
dan akan menraari seluruh aturan yang berlaku di pBI UT Bojonegoro,, meliputi r

i. System pengambilan nrata kulialrdiatur oleh PDI UT Bojonegoro untuk mcn1pernrudalr

layanan Tutorial
2. Pembayuran biayo oerkulichan 'berbeda dengarr. UT Ilusar karena unruk penlbayaran
rutorial, registrasi kuliah, ruaug kuliah, listrik, LtD, sarana dan prasarana
pengelola/karyawan . r

3, Sistem penjadwal;fi perkulialrar{i iurorial diatur oleh plll UT Bojoncgoro

4, Penggunaan nrang perkuliaharr /,tutcrial d,ianrr <rlclr pBI UT Bojonegoro
5. Sisttm ujian y'ang bcrlaku dar dilaksanakan di tcnrpat yang disiapkan oleh p8l IJT
Bojonegoro
6 Kegiatan intra dan ekstra karnpus diberikar PBI UT Boionegoro untrrk r,enambaS nrutu
kelulusannya

.Demikian sLrrar pernyaraan ini saya burt tanpa paks&En dan rgkanan dari pengelola pBl ur
Bojonegoro dan dai manapun. St:rar ini Lintuk diperguraku sebagaimena mestinyo.

Bojonegolo,

Yalg membuat pemyataan

N{aterai 6000