A.

DATA SARANA, PRASARANA dan PERALATAN

Data peralatan per ruangan :
Peralatan ruang pendaftaran/ penerimaan resep
○ Lampiran pencatatan penerimaan resep : ada
○ Kuitansi : ada
○ Copy Resep : ada
○ Lampiran skrining resep : ada
○ Tanda tangan apoteker approval : ada

Peralatan ruang pelayanan resep dan peracikan

○ Timbangan digital : ada
○ Klip obat : ada
○ Etiket : ada
○ Kertas perkamen : ada
○ Cangkang kapsul : ada
○ Mortir stamper : ada
○ Pengaduk : ada
○ Gelas ukur : ada
○ Sudip : ada
○ Lap : ada
○ Alkohol : ada

Peralatan ruang penyerahan dan pemberian informasi penyediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
○ Lampiran pencatatan penyerahan obat : ada
○ Lampiran Catatan pengobatan pasien : ada
○ Lampiran Pelayanan Informasi Obat (Formulir 6) : ada
○ Lampiran Dokumentasi Konseling (Formulir 7) : ada
○ Lampiran Dokumentasi Pelayanan Kefarmasian Di Rumah (Formulir 8) : ada
○ Lampiran Dokumentasi Pemantauan Terapi Obat (Formulir 9) : ada
○ Lampiran Formulir Efek Samping Obat (MESO) (Formulir 10) : ada

Peralatan ruang konseling

○ Lampiran pencatatan konseling : ada
○ Lampiran Catatan pengobatan pasien : ada
○ Lampiran Pelayanan Informasi Obat (Formulir 6) : ada
○ Lampiran Dokumentasi Konseling (Formulir 7) : ada
○ Lampiran Dokumentasi Pelayanan Kefarmasian Di Rumah (Formulir 8) : ada
○ Lampiran Dokumentasi Pemantauan Terapi Obat (Formulir 9) : ada
○ Lampiran Formulir Efek Samping Obat (MESO) (Formulir 10) : ada

Peralatan ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP (Badan Medis Habis Pakai)
○ Rak lemari berukuran 122 cm x 224 cm sebanyak 4 unit : ada
○ Formulir pencatatan jenis berkas : ada
○ Kartu stok : ada

Peralatan ruang penyimpanan dokumen administrasi dan data beserta ukuran ruangannya
○ Rak lemari berukuran 122 cm x 244 cm sebanyak 1 unit : ada
○ Formulir pencatatan jenis berkas : ada
Catatan Farmacare: Formulir 6 s.d. 10 yang dimaksud di atas adalah formulir-formulir yang disediakan dalam
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 73 TAHUN 2016
TENTANG STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK (download di
http://iai.id/library/pelayanan/permenkes-no73-thn-2016-ttg-standar-pelayanan-kefarmasian-di- apotek), untuk dicetak dan
ditempatkan di Apotek kamu.

B. FOTO PAPAN NAMA APOTEK dan PEMASANGANNYA

C. FOTO PAPAN NAMA PRAKTIK APOTEKER dan POSISI PEMASANGANNYA