CONTOH SOAP DOKTER UMUM

TANGGAL/ PROFESIONAL
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERI PELAYANAN
JAM PEMBERI ASUHAN

2/9/2022 Dokter Umum S : Demam naik turun mulai tadi malam

(06,00) O:
ku cm sedang
TD 110/90
HR 100
RR 20
S 39,7
SPO 98% ra
k/l ca - si -
thorax ves +/+, cor s1-2 reg bising -
abdomen supel, bu +, nt - dan ext hangat
A:
Diare Cair Akut dehidrasi sedang
elektrolit imbalance
obs febris H1
P:
target suhu 36,5 - 37,5

3/9/22 Dokter Bangsal S:

23.30 pasien mengeluh sesak bertambah
O:
ku lemah, somnolen tampak sesak
TD 93/67
HR 122
RR 36-40
S 37
SPO2 89% dgn simple mask 5 lpm

k/l ca - si -
thorax ves +/+ ronkhi +/+ whez minimal
cor s1-2 reg bising -
abd supel bu + nt -
ext hangat nadi kuat, wpk<2"
A:
Obs dyspneu pada PPOK dd pneumonia
Krisis Tiroid
AF RVR
HF
P:
target spo2 tercapai >94%
target rr 12-20 kpm
SOAP DOKTER UMUM

REVIEW DAN
INTRUKSI PPA
VERIFIKASI DPJP

PCT inj 1 gram extra

evaluasi ku dan suhu 4 jam post pct
monitor uop 0,5cc/kgbb/jam

ganti sm dengan NRM

evaluasi spo2 dan rr ulang
cek AGD cito
loading cairan 200cc
monitor uop 0,5-1cc/kg/jam
evaluasi ku
edukasi keluarga tentang perburukan kondisi pasien
lapor DPJP
advice DPJP :

Stempel TBAK
 CONTOH SOAP DOKTER SPESIALIS

PROFESIONAL PEMBERI HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERI REVIEW DAN

TANGGAL/JAM INTRUKSI PPA
ASUHAN PELAYANAN VERIFIKASI DPJP
S: sesak Furosemide 3x20 mg iv
10/09/2022 O: Hitung Balance
J 07.00 Sp.JP Pasang cateter
A : CHF FC 2
Kardio P : diuretik, balance -500 cc/24 jam

S : nyeri dada
O:

CHF

UAP,NSTEMI

AF

Penyakit dalam AKI

DM P : kontrol GDS < 200

Typhoid P kontrol suhu < 37, 5

Dengue P Kontrol trombosit >150.000

Urologi Post TURP P : menjaga aliran urine lancar

Anak

Bedah

Saraf
 PROFESIONAL HASIL ASESMEN PASIEN DAN REVIEW DAN VERIFIKASI
TANGGAL/JAM INTRUKSI PPA
PEMBERI ASUHAN PEMBERI PELAYANAN DPJP
S : berisi keluhan pasien
O : berisi hasil pemeriksaan pasien
TTV
Pemeriksaan Fisik
Balance
EWS
Assesment ulang resiko jatuh

A : Diagnosis, Masalah (sama dengan masalah di rencana asuhan terintegrasi)

P : rencana target (sama dengan target terukur di rencana asuhan terintegrasi)
 PROFESIONAL PEMBERI
TANGGAL/JAM HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERI PELAYANAN
ASUHAN
05/09/2022/ 06.30 Perawat S : Pasien mengeluh sesak, sulit bernafas, dan lemes

O:
Ku : Sedang
Kesadaran : CM
Tampak adanya penggunaan otot bantu nafas
ADL dibantu sebagian
Terpasang infus NaCl 0.9 % 20 tpm, O2 Nasal kanul 4 lpm
Posisi Semifowler
TD : 128/86 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36.8 C
SPO2 : 96%
EWS : 4
GDP : 215 mg/dL
Resiko Jatuh rendah skor 45
Terapi masuk tgl 04/09/2022 jam 22.00 Inj. lavemir 12 iu (SC)
Terapi masuk jam 06.00 Inj. Novorapid 8 iu (SC)

A:
1. Pola nafas tidak efektif
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
3. Risiko cidera

P : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah teratasi dengan kriteria hasil :
1. Penggunaan otot bantu nafas menurun
2. RR normal (12-20x/menit)
3. Kadar glukosa darah normal (GDP< 100 mg/dL)
4. Tidak terjadi cidera
 INTRUKSI PPA REVIEW DAN VERIFIKASI DPJP
1. Monitor KU dan VS
2. Monitor pola nafas
3. Monitor kadar glukosa darah
4. Observasi tanda hiperglikemia/hipoglikemia
5. Posisikan semifowlr/fowler
6. Berikan oksigen adekuat
7. Anjurkan diit dari RS
8. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait diit DM
9. Monitor risiko jatuh, lakukan pengkajian ulang 2x24 jam (17/09/2022)
10. Ro Thorax (+) lacak hasil
11. Advise dr. Galih, Sp. Pd
- Cek GDP/pagi
- Terapi lain lanjut

4 jam diharapkan masalah teratasi dengan kriteria hasil :

TANGGAL/JAM PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN
6/9/22 Perawat
14.00
 HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERI PELAYANAN
S: Ibu pasien mengatakan pasien batuk terus-menerus tetapi tidak bisa mengeluarkan dahak, pilek.
O: KU: Sedang, CM
S: 37,7
N: 120 kali/menit
RR: 26 kali/menit
SPO2: 99 %
EWS: 0
Terpasang infus D5% 1/4NS 35 cc/jam (infus pump) hari ke-2
Pasien batuk terdengar grok-grok, suara nafas ronkhi
Akral teraba hangat
Pasien berisiko jatuh tinggi (skor 12)
Terapi masuk jam 14.00: Sanmol syr 1 cth, Lasal ekspectoran 1 cth, Ceftriaxone injeksi 400 mg
A: Bersihan jalan nafas inefektif b.d produk mucus berlebih
Hipertermi b.d. proses inflamasi paru
Risiko cidera
P: Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam diharapkan masalah teratasi dengan kriteria:
- Dahak bisa keluar, pasien tidak batuk
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Suhu normal 36-37,5
- Tidak terjadi cidera
 INTRUKSI PPA REVIEW DAN VERIFIKASI DPJP
1. Monitor KU dan VS
2. Monitor frekuensi dan suara nafas
3. Fisioterapi dada/hari sesuai advise dokter
4. Edukasi untuk banyak minum air hangat
5. Edukasi keluarga untuk kompres hangat pasien bila demam
6. Monitor risiko jatuh, lakukan pengkajian ulang di tiap shift jaga perawat
7. Ro Thorax (+), lacak hasil
8. dr. Arta, Sp.A visit: terapi lanjut, Sanmol syr k/p demam
Lanjut fisioterapi dada/hari
 PROFESIONAL PEMBERI
TANGGAL/JAM
ASUHAN
03/09/2022/ 13.30 Perawat
 HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERI PELAYANAN
S : Klien merasakan nyeri di punggung kaki kanan dan kiri skala 2, nyeri hilang timbul, terasa cenut-cenut
O:
Ku : Sedang, Cm
Klien tampak mengelus punggung kaki
Terdapat luka post debridement hari ke 2 di punggung kaki kanan dan kiri tertutup kassa, kondisi bersih dan sudah dirawat luka pagi ini
Terpasang infus NaCl 0.9% 20 tpm
Tidak ada tanda- tanda infeksi
Pemenuhan ADL dibantu sebagian
TD : 118/63 mmHg
Nadi : 77x/menit
Suhu : 36.7
RR : 20x/menit
SPO2 : 96%
EWS : 0
GDP : 200 mg/dL
Resiko jatuh rendah skor 45, sudah terpasang stiker kuning dan penanda segitiga, pengaman bed sudah dinaikkan
Klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam dan massage untuk mengurangi nyerinya
Terapi masuk jam 12.00 :
- Inj bactecyn 1.5 gr (iv)
- inj sansulin 12 iu (SC)
- Inj novorapid 6 iu (SC)
- Paracetamol 1000 mg (PO)
- ibuprofen 400 mg (PO)

A:
1. Nyeri akut
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
3. Resiko Infeksi
4. Resiko cidera

P : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah teratasi dengan kriteria hasil :
1. Nyeri berkurang skala 0-1
2. kadar glukosa darah normal (GDS < 200 mg/dL)
3. Tidak ada tanda infeksi
4. Tidak terjadi cidera
 INTRUKSI PPA REVIEW DAN VERIFIKASI DPJP
1. Monitor KU dan VS
2. Kaji ulang skala nyeri
3. Monitor kadar glokosa darah
4. Observasi tanda hiperglikemia/ hipoglikemia
5. Monitor tanda-tanda infeksi
6. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADL klien
7. Monitor resiko jatuh/shif, lakukan assesment ulang 2x24 jam (05/09/2022) jika masih dengan resiko jatuh rendah
8. kolaborasi pemberian antibiotik, analgetik, dan insulin
9. Rawat luka/2 hari
10. Advise dr Pramudyo, Sp. B

11. Advise dr. Imama, Sp. Pd

12. Advise dr. Novi, Sp. An

 PROFESIONAL
TANGGAL/JAM PEMBERI ASUHAN HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERI PELAYANAN
13/09/2022 Perawat S:-
07.00 ICU
O : KU Gawat
Kesadaran Coma E1VetM1
Hemodinamik :
TD : 89/57
HR : 131
RR : 24
SpO2 : 87%
Terpasang :
- O2 Ventilator Mode Psimv PC
F : 24 pi/ps : 12/12
fio2 : 70% PEEP : 7
I:E ratio : 1:2
- infus di tangan kanan NaCl 0,9% 42 cc/jam
sp. vasopresin 0,02 iu/jam jalan 3 cc/jam
- infus di tanagan kiri NaCl 0,9% 21 cc/jam
-NGT, terakhir sonde jam 06.00 susu peptisol 200cc
- DC, urine output 1500cc/24jam warna urine kuning jernih
diuresis : 0,9 cc/kgbb/jam, BC : +92 cc/24jam
- telah dilakukan pemeriksaan AGD dan elektrolit jam 06.00, hasil sudah ada, lapor dr. Novi Sp. An (+) balasan (-)
- Terapi injeksi malam (terlampir) sudah dimasukan pukul 22.00
- Terapi injeksi pagi (terlampir) sudah dimasukkan pukul 06.00
- telah dilakukan suction, terakhir pukul 06.00 produk sputum ada warna kuning kental
- resiko jatuh tinggi skor 65

A : - Gangguan ventilasi spontan

- bersihan jalan nafas tidak efektif
- Syndrom defisit self care
- resiko cidera

P : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam, diharapkan masalah teratasi dengan kriteria Hasil :
- Ventilasi Spontan membaik,
- produk sputum berkurang atau tidak ada
- ADL terpenuhi
- tidak terjadi cidera
 REVIEW DAN VERIFIKASI
INTRUKSI PPA DPJP
- monitoring 24 jam
- pertahankan oksigenasi
- lakukan pengkajian ulang resiko jatuh 1x24jam
- weaning FiO2, target SpO2 > 97%
- Suction berkala
-Oral Hygiene tiap pagi dan sore
- posisikan Head up 45 derajat
- kebutuhan cairan infus NaCl 0,9% 1500cc/24jam
- rencana Cek AGD dan elektrolit tiap 24 jam (06.00)
- Tunggu Hasil Kultur sputum diambil tanggal 6/09/2022
 masuk, KU sedang, mengis kurang
kuat, sianosis (-), nafas cuping hidung
(-), retraksi dada minimal, gerak aktif,
akral hangat, pulsasi kuat, BAB (+),
BAK (-), HR : 130 x/mnt, RR : 40
PROFESIONAL x/mnt,HASIL ASESMEN
SpO2: 94%, t: PASIEN
36,2 0C DAN
TANGGAL/JAM PEMBERI ASUHAN terpasang PEMBERI
O2 1/2 PELAYANAN
lpm, score humpty monitor KU danINTRUKSI PPA
Vital sign,
7/9/2022 perawat dumpty : 14 thermoregulasi
jam 09.00 rawat tali pusat 2x sehari
A : risiko hipotermi lakukan intervensi resiko jatuh tinggi
risiko infeksi pertahankan kepatenan jalan nafas
pola nafas inefektif O2 CPAP PEEP 6, FiO2 30 %
risiko jatuh
P : RR 35 - 55 x/mnt
tidak
HR ada sianosis,
: 100-160 x/mnttidak ada
suara nafas tambahan,
t : 36,7-37,6 0C tidak ada
nafas cuping hidung, gerak aktif,
SpO2 : kuat,
menangis > 95%tidak ada tanda
tanda infeksi, tidak ada insiden jatuh
REVIEW DAN VERIFIKASI DPJP

RE-
TAN
PRO
HAS
IN-
GGA
FES-
IL
TRU
VIE
L/
ION
A
KSI
W S-
JA
A
ES-
PPA
DAN
LM
PEM
ME
VER-
50000 BERI
N
IFIK
PA
A SU
SI
SI
0 HAN
EN
DPJ
DAN
P
PEM
BERI
PEL
A YA
NAN
 PROFESIONAL
TANGGAL/JAM PEMBERI ASUHAN
7 September 2022 / 07.00 Bidan

7 September 2022 / 11.00 Bidan

7 September 2022 / 14.00 Bidan
7 September 2022 / 21.00 Bidan
 HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERI PELAYANAN
S : Pasien mengatakan kenceng-kenceng makin sering dan semakin sakit.

O : KU : Baik Kes : CM
TD : 112/74 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 81 x/mnt
S : 36,4 °C
DJJ : 140-142x/mnt reguler
His : 3x10’30”
VT jam 06.30 pembukaan 3cm, portio tebal lunak, kepala turun Hodge I, KK (+), STLD (+)
Terpasang infus RL 20 tpm
Mobilisasi miring kiri

A : G1P0A0 H 41 mg 2 hari inpartu Kala 1 fase laten dengan postdate

P : Dalam 1x24 jam terjadi persalinan

S : Pasien mengatakan kenceng-kenceng makin sering dan semakin sakit.

O : KU : Baik Kes : CM
TD : 128/81 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 86 x/mnt
S : 36,4 °C
DJJ : 155/mnt reguler
His : 5x10’40”
VT jam 11.00 pembukaan 10cm, portio tidak teraba, kepala turun Hodge IV, ibu dipimpin meneran
Terpasang infus RL 20 tpm

A : G1P0A0 H 41 mg 2 hari inpartu Kala 2

P : Terjadi persalinan
S : Pasien mengatakan perut mules dan nyeri jahitan jalan lahir

O : KU : Baik Kes : CM
TD : 124/78 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 °C
ASI (+) kolostrum
TFU : 1 jari dibawah pusat
kontraksi uterus keras, lochea : rubra, PPV : 20 cc
jahitan perineum baik
Terpasang infus RL + oxy 1 A 20 tpm
BAK spontan (+)
Mobilisasi mandiri

Riwayat persalinan :
jam 11.00 His 5x10'40" DJJ : 142x/mnt reguler
pembukaan lengkap, ibu dipimpin meneran
jam 11.34 bayi lahir spontan, menangis kuat, kulit kemerahan, gerak aktif
tonus otot baik, JK : laki-laki, A/S 9/9/10, BBL 2950 gram, IMD (+)
masuk inj oxy 1 A / IM di paha kiri ibu
dilakukan PTT
jam 11.39 plasenta lahir spontan lengkap
kontraksi uterus keras, globuler, PPV : 200 cc
Rupture perineum grade 2
dilakukan heacting perineum satu-satu dengan lidocain
PH (+) VH (+)
Pemantauan kala IV dalam batas normal

A : P1A0 PPS H.0

P: Nyeri berkurang

S : Pasien mengatakan perut terasa mules, nyeri jahitan jalan lahir, bayi belum bisa menetek, ibu takut untuk buang air kecil.

O : KU : Baik Kes : CM
TD : 121/69 mmHg
N : 78x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36, 5 °C
ASI (+) Menyusui (+)
TFU : 1 jari dibawah pusat
kontraksi uterus keras, lochea : rubra, PPV : 10 cc
jahitan perineum baik
Terpasang infus RL + oxy 1 A 20 tpm
Mobilisasi mandiri

A : P1A0 PPS H.0

P : Nyeri berkurang
Menyusui aktif
Mobilisasi aktif
 REVIEW DAN VERIFIKASI
INTRUKSI PPA DPJP
R/ : Monitor KU, VS, His, DJJ
Observasi Kemajuan persalinan
Monitor tetesan infus
Ajarkan teknik relaksasi
Motivasi pemberian nutrisi

R/ : Monitor KU, VS, His, DJJ

Tolong persalinan sesuai APN
Support mental
R/ Monitor KU, VS, TFU, Kontraksi, jahitan perineum
Monitor tetesan infus
Motivasi menyusui aktif
Kelola therapy
Manajemen nyeri
Motivasi mobilisasi aktif
Motivasi pemberian nutrisi
R/ Monitor KU, VS, TFU, Kontraksi, PPV, jahitan perineum
Monitor tetesan infus
Motivasi menyusui aktif
Kelola therapy
Manajemen nyeri
Edukasi ketidaknyaamanan masa nifas
Motivasi mobilisasi aktif
Motivasi dan edukasi vulva hygine
Motivasi dan edukasi langkah2 menyusui dengan benar
 PROFESIONAL PEMBERI
TANGGAL/JAM ASUHAN HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERI PELAYANAN INTRUKSI PPA
8 August 2022 Nutrisionis A : Nafsu makan menurun, Asupan makan di RS<80%
10.00 BB = 60 kg, TB = 160 cm
IMT = 23,43 kg/m2
Status Gizi Baik
CKMB = 48 (Tinggi) TD : 180/100 (Tinggi)
HBA1C = 11,4 (Tinggi)
D : - Inadekuat oral intake berkaitan dengan nafsu
makan menurun ditandai dengan asupan oral
<80% kebutuhan.
- Perubahan nilai lab berkaitan dengan gangguan
fungsi jantung ditandai dengan CKMB tinggi.
I : Pemberian terapi diit DJ II DM RG Diit BB DJ II DM RG
Rute : Oral E : 1700 Kkal
Bentuk : BB P : 60 gr
ME : Monev asupan makan
Monev fisik/klinis

paraf dan cap

09 August 2022 Nutrisionis A : Nafsu makan menurun, Asupan makan di RS<80%

11.00 BB = 9 kg, PB = 80 cm
BB/U = -2.08 (Status Gizi Kurang)
PB/U = -1.5 (Status Gizi Baik)
N : 110
RR : 28
D : - Inadekuat oral intake berkaitan dengan nafsu
makan menurun ditandai dengan asupan oral
<80% kebutuhan.
- Peningkatan kebutuhan Energi dan Protein
berkaitan dengan status gizi kurang ditandai
 dengan Z-score BB/U = <dari normal
I : Terapi diit anak TETP Diit NL TETP
Bentuk: Lunak Extra Optigrow 150cc/mkn
Rute: Oral E : 850 Kkal
P : 31 gram
ME : Monev Asupan
Monev fisik / klinis

paraf dan cap

REVIEW DAN VERIFIKASI
DPJP
 REVIEW
DAN
PROFESIONAL PEMBERI HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERI VERIFIKAS
TANGGAL/JAM ASUHAN PELAYANANtidak kejang,
S : Ibu pasien mengatakan INTRUKSI PPA I DPJP
P : Terapi
tidak demamobat harian lanjut, monitoring
O
suhu : pasien
pasienmendapat
terkait obat anti nyeri :
pemberian
O : Resep
ibuprofen obat
2 x harian
300 mg tanggal
pre op ( 9/3/2022
dr. Novi)
10/3/2022 10.00 Apoteker paracetamol, monitoring kejadian kejang
ketorolac
pada pasien terkait pemberianronaa).
A : Tidak inj
ada 3 x 1 post
masalah op (dr.
terkait obat
diazepam
terapi
injeksi lanjutan untuk anti nyeri :
S : pasien masuk
ibuprofen 4 x 300dengan diagnosa
mg po (dr. Novi) CF Fr Konsul dr. ronaa untuk
Femur
paracetamol 4 x 70 mg (dr. Novi) epidural antinyeri : ketorolac inj
A : Pasien mendapatkan banyak antinyeri
28/5/2022 inj 3 x 10 cc
tetapi pasien sudah tidak begitu 3 X 1 ampul di STOP
Apoteker
09.00 merasakan nyeri (acc 28/5-22 pukul
P : Konsultasi dokter untuk antinyerinya 12.45), terapi antinyeri
yang lain tetap lanjut
S : pasien mendapat advice Nephrosteril
A : Advice dr galih, dr galih acc untuk
O : Nephrosteril
disubstitusi kosong di200cc/24
ke renxamin, Farmasi jam
Apoteker
dengan kecepatan 30 tpm
SP :: Pasien
masuk untuk 2 hari
membawa kemudian
obat rekon :cek
16/8/22 ur/cr ulang
clopidogrel, lansoprazol, nuzartan, concor
10.31 A : Advice
1,25, ISDN,drMiniaspi
dita. obat clopidogrel,
lansoprazole, nuzartan, concor, ISDN,
O : dosis lanjut
miniaspi atorvastatin 1 x 40
dosis dan mg
frekuensi sama,
Apoteker
atorvastatin turun dosis 1 x 20 mg
P : ckm & ekg ulang untuk koreksi terapi
Tanggal/Jam PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN
12-9-22 Perawat IGD
16.30
 Hasil Assesmen Penatalaksanaan Pasien
S : Pasien mengeluh bengkak seluruh tubuh, sesak nafas, badan lemes

O:
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Akral : hangat
Terpasang Infus : Nacl 0,9 % lini, O2 Nasal canul 3 lpm
Posisi semifowler
TD : 125/88
N : 86
RR 25
S : 36,3
SPO2 : 96%
Terapi masuk jam 15.30 injeksi Furosemid 1 Ampul, injeksi Esomeprazole 1 Vial

A:
1. Kelebihan volume cairan
2. Pola nafas inefektif

P : setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan masalah teratasi dengan kriteria hasil :
1. Diuresis terjaga dengan urin output 0,5 KgBB/jam
2. RR normal (18-20x/menit)
3. Kadar oksigen dalam darah normal (95%-100%)
 INSTRUKSI PPA
1. Monitor KU dan Vs
2. Monitor Kelebihan cairan
3. Monitor urin output
4. Monitor pola nafas
5. Posisikan semifowler
6. Berikan oksigen adekuat