KELOMPOK 2

Ketua : Revilia Kania Larasati (202212092)

Anggota : Rhyena Rhaka Dyah Puspita (202212093)
Riani Yunika Saputri (202212094)
Rinda Nur Indraswari (202212095)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

(Untuk Kasus Kelolaan)

PENGKAJIAN
Nama : Ny. R
Tanggal : 26 April 2024
Waktu : 10:00 wib
Tempat : IGD
A.IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. R
UMUR : 35th
JENIS KELAMIN : Perempuan

AGAMA : Islam
SUKU/BANGSA : Indonesia
PENDIDIKAN : S1

PEKERJAAN : Dosen
ALAMAT : Sukoharjo

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Tn. M
UMUR : 37th
JENIS KELAMIN : Laki-
laki

AGAMA : Islam
SUKU/BANGSA : Indonesia
PENDIDIKAN : S2
PEKERJAAN : Dosen
Logbook Stase KMB 1
 HUBUNGAN DENGAN PASIEN
: Suami
CATATAN MASUK :
TANGGAL : 26 April
2024
JAM : 10:00 wib
NO. RM : IGD
DIAGNOSA MEDIS :
Fraktur Tibia dan Fibula Dekstra

Logbook Stase KMB 2

 B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Berisi Keluhan utama saat dilakukan pengkajian

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (narasikan)

a. Faktor yang melatar belakangi
b. Sifat gejala
c. Lokasi gejala
d. Berat ringannya keluhan
e. Lama keluhan
f. Upaya yang telah dilakukan

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU (narasikan)

a. Riwayat pemakaian obat
b. Penyakit yang pernah di alami
c. Riwayat rawat inap
d. Riwayat operasi/kecelakaan

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Riwayat keluarga dengan penyakit degeneratif
b. Riwayat keluarga dengan penyakit menular
c. Riwayat keluarga dengan penyakit menurun
d. Riwayat keluarga dengan penyakit kongenital
e. Genogram : 3 generasi keatas

5. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
b. Pola aktifitas dan latihan
c. Pola nutrisi dan metabolik
d. Pola eliminasi
e. Pola istirahat dan tidur
f. Pola kognitif perceptual
g. Pola toleransi koping stress
h. Pola seksual reproduksi
i. Pola hubungan dan peran
j. Pola nilai dan keyakinan

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
b. Pemeriksaan Tanda Vital ( TD, Suhu, Respirasi, Nadi)
c. Pemeriksaan Rambut
d. Pemeriksaan Kepala
e. Pemeriksaan Leher (kaku kuduk, massa, nyeri tekan, bentuk ukuran, konsistensi)
f. Pemeriksaan thorak
Paru : (Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Aulkutasi)
Jantung : (Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Aulkutasi)
g. Pemeriksaan Abdomen ( Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi)
h. Pemeriksaan Ekstremitas

Logbook Stase KMB 3

 i. Pemeriksaan Neurologis
j. Pemeriksaan Genitalia
k. Pemeriksaan Anus

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil darah rutin, Kimia Klinik:
•Darah Putih ; Hb 10,5 gr/dl , Ht 45%, Leukosit 13 ribu/dl, Trombosit 194 ribu/dl,
Eritrosit 5,22 juta/ul.
•Hitung Jenis ; Limfosit 6,20%
•Kimia Klinik ; GDS 359 mg/dl, SGOT 592 u/L, SGPT 81 u/L, Albumin 3,8 g/dl,
Creatinin 0,7 mg/dl, Ureum 34 mg/dl.
b. Hasil Foto Thorax : diketahui bahwa terdapat fraktur oblique

8. TERAPI
a. Injeksi ketorolac 3x30 mg (IV)
b. Cefotaxime 2x1 gr
c. 2 bag kantong darah PRC (500cc)
d. Rencana operasi ORIF
e. Setelah operasi : tranfuse albumin 25% sebanyak 50cc.

C. ANALISA DATA
No. Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : Nyeri akut Agen pencedera fisik
1. Pasien mengatakan nyeri
pada area fraktur:
P : fraktur tibia dan fibula
dekstra setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas
Q : tertusuk-tusuk
R : kaki kanan
S : skala 7 (0-10)
T : nyeri bertambah saat
disentuh
2. Keluarga pasien
mengatakan pasien punya
riwayat penyakit DM.

DO:
1. Tulang Tibia merobek kulit
dan otot, perdarahan massif,
serta kuku kaki kanannya
sianosis
2. Pemeriksaan fisik:
TD ; 110/70 mmHg, N;
110x/mnt, RR; 17x/mnt, S;
370C, BB ; 50 kg, TB ; 165
cm
3. Tidak ada sumbatan jalan
nafas,
4. Terdapat ekspansi dinding
dada,
Logbook Stase KMB 4
 5. Tidak terdapat otot bantu
pernafasan,
6. Akral dingin pada
ekstremitas kanan dan kiri.

D.DIAGNOSA KEPERAWATAN (Urutkan sesuai Prioritas)

1. Nyeri Akut (D.0077)
2. Gangguan rasa nyaman (D.0074)
3. Resiko Infeksi (D.0142)

E. PERENCANAAN
No. Waktu Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional TTD
(Hari/Tgl/Jam) keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan

1.
2.

F. IMPLEMENTASI
No. Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Respon TTD
(Hari/Tgl/Jam) keperawatan Keperawatan
1. S:
O:

Logbook Stase KMB 5

 G.EVALUASI
No. Waktu Diagnosa Evaluasi TTD
(Hari/Tgl/Jam) keperawatan
1. S:
O:
A:
P:

H. Pendelegasian
No. Waktu Diagnosa Intervensi yang Implementasi yang Evaluasi Paraf
(Hari/Tgl) keperawatan didilegasikan didelegasikan /jam
S:
O:

Logbook Stase KMB 6

Lampiran 4

FORMAT LAPORAN RESUME EVALUASI

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
KLIEN Nama Klien :
Usia :
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk :
No. Register :
Diagnosa Medik :
2. ALASAN MASUK

3. KELUHAN UTAMA

4. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

C. TERAPI MEDIS

Logbook Stase KMB 7

 D. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem
DS :
DO:

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

F. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Intervensi Evaluasi TTD
Tanggal/Jam
S
O
A
P

Logbook Stase KMB