ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

DENGAN DIAGNOSA SEPSIS

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT ANNA MEDIKA

DISUSUN OLEH :

NABILAH NATASYA

200114032

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

TAHUN 2023/2024
 Format Asuhan Keperawatan di ICU
A. Pengkajian

1. Identitas Mahasiswa

Nama : Nabilah Natasya

NIM : 200114032
Tanggal Praktek : 22 Januari – 3 Februari 2024

Tanggal pengkajian : 22 Januari 2024

2. Identitas Klien

Nama (inisial) : An. R Umur : 5 Thn

No. MR : 25 – 34 - 82 Jenis kelamin : Laki - laki

Tanggal : 22 Januari 2024 Hari rawat ke - : 4

Agama : Islam Status : Anak

Alergi :- BB/TB : 17 Kg / 110 Cm

Alamat Rumah : Jl. Melati II Hari rawat ke-: 4

Bulak Perwira,
Bekasi Utara

Diagnosa Medis : Bronkopneumonia, Asma Bronchial, Sepsis

3. Alasan masuk RS :

Pasien sesak sejak 1 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit disertai batuk berdahak sejak 1 hari
yang lalu. Ibu pasien mengatakan anaknya mual muntah setelah meminum susu
S26ProcalGold.

4. Alasan masuk ICU/IMC :

Pasien tidak sadarkan diri

5. Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien sesak napas disertai batuk berdahak.

6. Pengkajian fisik dan pengkajian umum (head to toe atau pengkajian per sistem)

a. Pernafasan: IPPA paru : Tidak ada jejas atau lesi didaerah dada,Bentuk dada
simetris,ada otot bantu pernapasan,pasien terlihat kesulitan bernapas, perkusi paru
redup,suara vesikuler.

b. Kardiovaskuler: IPPA jantung : Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, CRT < 2 detik

c. Neurologis dan sensoris: nyeri, reflek, panca indera, nyeri : GCS 3/5/ETT

d. Gastrointestinal: IAPP abdomen, BAB, rongga mulut : Normal

e. Muskuloskeletal: kekuatan otot, kelemahan anggota gerak : Normal

f. Genitourinaria: BAK, balance cairan, pengkajian bladder : Normal

g. Integumen: turgor kulit, kelembaban, warna : CRT < 2 detik

h. Endokrin: tiroid, DM : Tidak ada

i. Psikososial: hubungan dengan keluarga, teman, masyarakat, suasana hari :

Hubungan dengan keluarga baik

j. Istirahat tidur: kebiasaan tidur, jam tidur, gangguan tidur : Baik

k. Nutrisi: kebiasaan makan, pengkajian ABCD, IMT : Baik

7. Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium :
 8. Terapi Medis (indikasi, kontraindikasi, efek samping)

Nama Obat (Dosis, Rute) Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Efek samping yang

mungkin terjadi dalam
Digunakan untuk
Penderita gangguan penggunaan obat adalah:
meringankan rasa sakit
fungsi hati yang berat. Hematologi, reaksi kulit,
Sanmol (3 x 200 mg, IV) pada keadaan sakit
Hipersensitivitas terhadap reaksi alergi lainnya,
kepala, sakit gigi dan
Paracetamol. kerusakan hati
menurunkan demam.
(penggunaan jangka
panjang dan overdosis).

Tukak lambung dan tukak

duodenum, refluks
Efek samping yang
esofagitis, dispepsia
mungkin terjadi dalam
episodik kronis, tukak
penggunaan obat adalah:
akibat AINS, tukak
Ranitidine (2 x 20 mg, IV) Riwayat porfiria akut. Sakit kepala, konstipasi,
duodenum karena
diare, mual, rasa tidak
H.pylori, sindrom
nyaman/nyeri perut,
Zollinger-Ellison, kondisi
pusing.
lain dimana pengurangan
asam lambung

Meropenem
dikontraindikasikan pada Efek samping signifikan
Indikasi meropenem pasien yang memiliki yang dapat terjadi dari
adalah untuk infeksi berat riwayat reaksi penggunaan meropenem,
seperti meningitis bakteri, hipersensitivitas, baik antara lain
Meropanem (3 x 500 mg, IV) infeksi kulit dan jaringan reaksi alergi kejang, delirium,
lunak komplikata, serta atau anafilaksis, terhadap superinfeksi jamur,
infeksi intraabdomen meropenem, obat dan kolitis
komplikata. golongan beta laktam akibat Clostridium
lain, dan komponen lain difficile.
dalam sediaan obat

Kondisi yang
Vitamin K adalah nutrisi dikontraindikasikan
yang diperlukan tubuh dengan suplemen vitamin Menyebabkan sakit perut
Vitamin K (1 x 1)
dalam proses pembekuan ini adalah anemia akibat dan diare.
darah defisiensi piruvat kinase
dan G6PD.

Indikasi penggunaan asam

traneksamat adalah untuk Efek samping umum
penanganan dan asam traneksamat
As. Tranexamat (3 x 30 mg,
profilaksis perdarahan, Riwayat hipersensitivitas, meliputi gangguan
IV)
termasuk menorrhagia, pencernaan seperti mual,
perdarahan persalinan, muntah, atau diare.
dan trauma akut.
 B. Asuhan Keperawatan

I. Analisa Data

No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 22 Januari DS : Hambatan Upaya Napas Pola Napas Tidak

2024 / 13.00 Efektif
1. Dispnea
(D.0005)
DO :

1. Menggunakan ventilator

2. Pola napas cepat dan dangkal

3. TTV :

Kesadaran : Apatis

GCS : 3/5/ETT

TD : 105/70 mmHg

N : 168x/menit

S : 37C

RR : 40

Spo2: 80%

2. 22 Januari DS : Tirah baring Intoleransi aktivitas

2024 / 13.00 (D.056)
DO :

1. Pasien terlihat lemas tidak berdaya

2. Pasien tirah baring

II. Prioritas Diagnosis Keperawatan

a. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) b.d Hambatan Upaya Napas d.d Dispnea
b. Intoleransi aktivitas (D.0056) b.d Tirah baring d.d pasien terlihat lemas tidak berdaya
 III. Perencaanaan Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas
b.d Hambatan Upaya Napas d.d (1.01011) :
Dispnea Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam Observasi :
diharapkan pola nafas
1. Monitor pola nafas
membaik,dengan kriteria hasil:
(Frekuensi,kealaman,usa
1. Penggunaan otot bantu ha napas)
nafas Menurun (5)
Terapeutik:
2. Dispnea menurun (5)
3. Ekskursi dada membaik 1. Posisikan semi fowler
(5) atau fowler
2. Berikan oksigen

Edukasi:

1. Ajarkan teknik batuk

efektif

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian
analgetik

2. Intoleransi aktivitas (D.0056) b.d
Tirah baring d.d pasien terlihat
lemas tidak berdaya
Toleransi aktivitas (L.05047) Manajemen energi (I.05178)
Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan 3x24 jam,
1. Identifikasi gangguan
diharapkan toleransi aktivitas
fungsi tubuh yang
membaik dengan kriteria hasil:
mengakibatkan
1. Keluhan lelah Menurun kelelahan
(5) 2. Monitor pola dan jam
2. Perasaan Lemah Menurun tidur
(5)
Terapeutik:

1. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
(mis,cahaya,suara,
lingkunan)
Edukasi:

2. Anjurkan tirah baring

3. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang

Kolaborasi:

1. Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 IV. Implementasi Keperawatan

Hari/Tgl/ Nomor Diagnosis Tindakan Paraf

Jam

1. Monitor TTV
Senin/ 2. Monitor pola napas
22-01-2024/ 1 3. Monitor sputum
4. Lakukan Suction
13.00

Selasa/ 1. Monitor TTV

2. Monitor pola napas
23-01-2024/ 1
3. Monitor sputum
10.00 4. Lakukan Suction

Rabu/ 1. Monitor TTV

2. Monitor pola napas
24-01-2024/ 1
3. Monitor sputum
16.00 4. Lakukan Suction

Hari/Tgl/ Nomor Diagnosis Tindakan Paraf

Jam

1. Monitor TTV
Senin/ 2. Berikan posisi nyaman dan aman
22-01-2024/ 2 3. Kolaborasi dengan tim gizi dalam
memberikan diit
13.00

Selasa/ 1. Monitor TTV

2. Berikan posisi nyaman dan aman
23-01-2024/ 2
3. Kolaborasi dengan tim gizi dalam
10.00 memberikan diit

Rabu/ 1. Monitor TTV

2. Berikan posisi nyaman dan aman
24-01-2024/ 2
3. Kolaborasi dengan tim gizi dalam
10.00 memberikan diit
 V. Evaluasi Keperawatan

Jam/ Respon Perencanaan

tanggal No. Analisis
Respon Obyektif
Diagnosis Subyektif Masalah Selanjutnya

14.00/ 1 - 1. Menggunakan Pola Napas Tidak 1. Monitor TTV

22-01-24 ventilator Efektif belum 2. Monitor pola napas
teratasi 3. Monitor sputum
2. Pola napas cepat 4. Lakukan Suction
dan dangkal

3. TTV :

Kesadaran : Apatis

GCS : 3/5/ETT

TD : 105/70 mmHg

N : 168x/menit

S : 37C

RR : 40

Spo2: 80%

4. Masih sesak

10.00/ 2 - 1. Menggunakan Intoleransi 1. Monitor TTV

22-01-24 ventilator aktivitas belum 2. Berikan posisi
teratasi nyaman dan aman
2. Pola napas cepat 3. Kolaborasi dengan
dan dangkal gizi dalam pemberian
3. TTV : diit

Kesadaran : Apatis

GCS : 3/5/ETT

TD : 115/70 mmHg

N : 148x/menit

S : 37,2C

RR : 40

Spo2: 86%
14.00/ 1 - 1. Menggunakan Pola Napas Tidak 1. Monitor TTV
23-01-24 ventilator Efektif belum 2. Monitor pola napas
teratasi 3. Monitor sputum
2. Pola napas cepat 4. Lakukan Suction
dan dangkal

3. TTV :

Kesadaran : Apatis

GCS : 3/5/ETT

TD : 115/70 mmHg

N : 148x/menit

S : 37,2C

RR : 40

Spo2: 86%

4. Masih sesak

14.00/ 2 - 1. Menggunakan Intoleransi 1. Monitor TTV

23-01-24 ventilator aktivitas belum 2. Berikan posisi
teratasi nyaman dan aman
2. Pola napas cepat 3. Kolaborasi dengan
dan dangkal gizi dalam pemberian
3. TTV : diit

Kesadaran : Apatis

GCS : 3/5/ETT

TD : 115/70 mmHg

N : 148x/menit

S : 37,2C

RR : 40

Spo2: 86%

10.00/ 1 - 1. Menggunakan Pola Napas Tidak 1. Monitor TTV

24-01-24 ventilator Efektif belum 2. Monitor pola napas
teratasi 3. Monitor sputum
2. Pola napas cepat 4. Lakukan Suction
dan dangkal

3. TTV :

Kesadaran : Apatis
 GCS : 3/5/ETT

TD : 125/70 mmHg

N : 160x/menit

S : 37C

RR : 40

Spo2: 87%

4. Masih sesak

10.00/ 2 - 1. Menggunakan Intoleransi 1. Monitor TTV

24-01-24 ventilator aktivitas belum 2. Berikan posisi
teratasi nyaman dan aman
2. Pola napas cepat 3. Kolaborasi dengan
dan dangkal gizi dalam pemberian
3. TTV : diit

Kesadaran : Apatis

GCS : 3/5/ETT

TD : 115/70 mmHg

N : 148x/menit

S : 37,2C

RR : 40

Spo2: 86%