II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 11-06-1998

1 SD GAPURANA 1 - SUMENEP - SUMENEP (KAB) 0355802 HARTONO

25-06-2001
2 SLTP SLTP N 1 TALANGO - SUMENEP (KAB) 1363687 ABOE HASANUDIN

14-06-2004 Drs. H. M. A Hidayat,

3 SLTA SMA N 1 KALIANGET - SUMENEP (KAB) 0186151 MM

Diploma
Politeknik Kesehatan Kemenkes 16-08-2007
4 III/Sarjana Surabaya A SURABAYA (KOTA) 112/2007 H.Moh. Muchson Msc - Amd. Kep
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

0737/PLTD-CC/PP- Pemerintah Provinsi Daerah Khusus

1 PELATIHAN ICU DASAR 04-08-2015 08-08-2015 JAKARTA
HIPERCCI/VIII/2015 Ibukota Jakarta

Pemerintah Provinsi Daerah Khusus

2 TRAINING OF TRAINERS/ TOT 10-11-2015 11-11-2015 029/S/TOT.09/YPI/XI/2015 JAKARTA (KOTA)
Ibukota Jakarta

3 ELEKTROKARDIOGRAFI 20-09-2017 08-11-2017 125/DIKLAT-EKG/XI/2017 SURABAYA (KOTA) Pemerintah Provinsi Jawa Timur
 Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

PELATIHAN TRIAGE & 1303/DPP.PPNI/SK/K.S/IX/20

4 16-09-2021 18-09-2021 MOJOKERTO (KAB) Pemerintah Provinsi Jawa Timur
TRANSFER PATIENT 21/132

KEPERAWATAN DASAR 0154/DPP.PPNI/SK/K/XI/2021

5 01-11-2021 03-11-2021 MOJOKERTO (KAB) Pemerintah Provinsi Jawa Timur
BENCANA /090

0411/DPW.PPNI/SK/K.S/XI/20
6 PROTOKOL AMBULANCE 05-11-2021 07-11-2021 PASURUAN (KAB) Pemerintah Provinsi Jawa Timur
21/044

SISTEM PENANGGULANGAN GAWAT 0414/DPW.PPNI/SK/K.S/XI/20

7 DARURAT TERPADU/ SPGDT
04-11-2021 06-11-2021 PASURUAN (KAB) Pemerintah Provinsi Jawa Timur
21/040

EARLY WARNING SCORE/ EWS 1798/DPP.PPNI/SK/K.S/VIII/2

8 22-08-2022 24-08-2022 MOJOKERTO (KAB) Pemerintah Provinsi Jawa Timur
& CODE BLUE SYSTEM 022

PELATIHAN BASIC TRAUMA 1292/DPP.PPNI/SK/K.S/VII/20

9 18-07-2022 24-07-2022 SURABAYA (KOTA) Pemerintah Provinsi Jawa Timur
CARDIAC LIFE SUPPORT 22/151

IN HOUSE TRAINING 0228/DPW.PPNI/SK/K.S/V/20

10 08-06-2022 09-06-2022 SURABAYA (KOTA) Pemerintah Kota Surabaya
PRECEPTORSHIP 22

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

800/150/436.8.6
1 Pemerintah Kota Surabaya Perawat 01-01-2017 31-12-2017 3500000 /2017 01-01-2017 Kepala Bagian Umum

800/269/436.8.6 Wadir Umum dan

2 Pemerintah Kota Surabaya Perawat 01-01-2018 31-12-2018 3753000 /2018 01-01-2018
Keuangan
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

800/301/436.8.6 Wadir Umum dan

3 Pemerintah Kota Surabaya Perawat 01-01-2019 31-12-2019 4071900 /2019 01-01-2019
Keuangan

800/290/436.8.6
4 Pemerintah Kota Surabaya Perawat 02-01-2020 31-01-2020 4335000 /2020 02-01-2020 Kepala Bagian Umum

027/3589/436.8. Wadir Umum dan

5 Pemerintah Kota Surabaya Perawat 01-02-2020 31-10-2020 4335000 6/2021 01-02-2020
Keuangan

027/24895/436. Wadir Umum dan

6 Pemerintah Kota Surabaya Perawat 02-11-2020 31-12-2020 4717500 8.6 02-11-2020
Keuangan

027/30575/436. Wadir Umum dan

7 Pemerintah Kota Surabaya Perawat 01-01-2021 31-03-2021 4717500 8.6/2021 01-01-2021
Keuangan

027/8254/436.8. Wadir Umum dan

8 Pemerintah Kota Surabaya Perawat 01-04-2021 30-06-2021 4717500 6/2021 01-04-2021
Keuangan

027/14559/436. Wadir Umum dan

9 Pemerintah Kota Surabaya Perawat 01-07-2021 30-09-2021 4717500 8.6/2021 01-07-2021
Keuangan
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

027/22350/436. Wadir Umum dan

10 Pemerintah Kota Surabaya Perawat 01-10-2021 31-12-2021 4717500 8.6/2021 01-10-2021
Keuangan

027/0635/436.7. Wadir Pelayanan dan

11 Pemerintah Kota Surabaya Perawat 03-01-2022 31-01-2022 4717500 2.1/2022 03-01-2022
Penunjang

027/4700/436.7. Wadir Pelayanan dan

12 Pemerintah Kota Surabaya PERAWAT 02-02-2022 28-02-2022 4717500 2.1/2022 02-02-2022
Penunjang

027/8254/436.7. Wadir Pelayanan dan

13 Pemerintah Kota Surabaya PERAWAT 01-03-2022 30-06-2022 4717500 2.1/2022 01-03-2022
Penunjang

027/41295/436. Wadir Pelayanan dan

14 Pemerintah Kota Surabaya Perawat 01-11-2022 31-12-2022 4717500 7.2.1/2022 01-11-2022
Penunjang

027/41295/436. Wadir Pelayanan dan

15 Pemerintah Kota Surabaya Perawat 01-11-2022 31-12-2022 4717500 7.2.1/2022 01-11-2022
Penunjang
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3515064906850002 SIDOARJO (KAB), RSU Jasem Tanggulangin-

1 Defi Silfiyanikah
09-06-1985
Bidan
sidoarjo
Menikah
Sidoarjo
09-10-2009 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SIDOARJO (KAB), 05-09-2010

1 3515064509100001 Anindia Pramudita Anugerah Belum / Tidak Bekerja - Hidup

SIDOARJO (KAB), 02-06-2016

2 3515060206160002 Muhammad Alif Dzikri Setiawan Belum / Tidak Bekerja - Hidup
3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SUMENEP (KAB), 15-07-1964 Pemerintah Kab. Sumenep

1 3529041507640002 196407151985041002 MAHRUNO Pegawai Negeri Sipil Hidup

BANYUWANGI (KAB), 18-02-

2 3529045802650003 ANY KUSWATI
1965
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SUMENEP (KAB), 08-11-1991

1 3529044811910002 DESI INDAH SARI Mengurus Rumah Tangga - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SIDOARJO (KAB), 15-12-1951

1 3515061512510003 H. MULYONO ZAUZIN Wiraswasta - Hidup

SIDOARJO (KAB), 12-11-1963

2 3516066211630001 HJ. UMI FARIDAH Wiraswasta - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
HIMPUNAN PERAWAT Dr Sriyono, S. Kep., Ns.,
1 Anggota Biasa 01-06-2019 01-06-2024 JAWA TIMUR
GAWAT DARURAT DAN M.Kep. Sp.Kep.MB

PERSATUAN PERAWAT Prof. Dr. Nursalam, M.Nurs.

2 Anggota Biasa 22-04-2015 01-03-2025 JAWA TIMUR
NASIONAL INDONESIA (Hons.)
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian 13-0582844 19-01-2023 Gunardi, SE

2. Surat Keterangan Sehat 400.7/3355/436.7.2.1/2023 24-01-2023 Eva Ken Sajekti

3. Surat Keterangan Bebas Napza 400.7/3355/436.7.2.1/2023 24-01-2023 Eva Ken Sajekti

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,1 Februari 2023

Yang membuat

Materai

(ROMAN SETIAWAN)