AMPUTATI ON

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Contents
Pendahuluan Definisi Penyebab/indikasi Tujuan Level amputasi Tipe dan tahapan amputasi Rehabilitasi Postop care Komplikasi Assessment Diagnosis Planning and goal Interventions Evaluations

Pendahuluan
Di USA sekitar 350.000 orang yang di amputasi 135000 orang diamputasi setiap tahunnya. Penyebab dari amputasi:
penyakit 70 % trauma 22 % conginetal 4 % tumor 4 %

Definisi
Menghilangkan sebagian atau seluruhnya dari extermitas (Burke, 2008 ) Amputation is the removal of a body part, usually an extremity (Brunner & Suddarth, 2005).

Penyebab
PVD (akibat DM [tersering], perokok, hyperlipidemia). Gas gangrene Trauma (crushing injuries, burns, frostbite, electrical burns) Congenital deformities Chronic osteomyelitis Malignant tumor

Indikasi
Crush injury pada tibia dengan fr segmental dan lambat untuk revacularisasi lebih dari 6 jam. Fraktur terbuka grad III C Iskemic oleh karena gangguan pada neurovaskuler perifer.

Tujuan
To relieve symptoms Improve function, Save /improve the patients quality of life

Level of Amputation
Amputasi dilakukan pada bagian terdistal yg masih berhasil sembuh Tempat amputasi ditentukan 2 faktor:
1. Sirkulasi pada bagian yang diamputasi 2. Functional usefulness (seperti, kebutuhan pemakaian prosthesis).

Levels of lower limb amputation

Cooper, G. (2006)

Levels of upper limb amputation

Cooper, G. (2006). Essential physical medicine and rehabilitation. New Jersey: Humana Press.

Level of Amputation

Tipe Amputasi
1. Terbuka (guillotine)
Klien infeksi berat memerlukan pengobatan segera Luka dibuka dan ditutup dalam waktu lama.

2. Tertutup (flap)

Staged Amputation
Tahapan amputasi digunakan apabila terdapat gangrene dan infection. Pada permulaan, guillotine amputation dilakukan utk membuang jaringan infeksi dan necrotic. Luka didebridemen dan dibiarkan mengalir (drain) Sepsis diobati dg systemic antibiotics. Dalam beberapa hari, setelah infeksi dapat diatasi dan kondisi ps stabil amputasi definitif dilakukan dengan menutup kulit (flap).

Rehabilitation
Dukungan psikologis dlm menerima perubahan mendadak pd body image dan mengatasi stres hospitalisasi, rehabiltasi yg lama, dan modifikasi gaya hidup Dukungan melewati fase berduka, marah, benci dll Team rehabilitasi multidisciplin (patient, nurse, physician, social worker, psychologist, prosthetist, vocational rehabilitation worker) membantu ps mencapai tingkatan fungsi yg tertinggi dan partisipasi dlm aktivitas hidup Klinik prosthetic dan kelompok pendukung (amputi) dpt digunakan untk memfasilitasi proses rehabilitasi Konseling vocational dan job retraining mungkin diperlukan utk membantu pasien kembali bekerja.

 Days 2 (48 hours): drains usually are removed (Canale & Beaty, 2007)

Cooper, G. (2006);

Canale & Beaty. (2007). Campbell's Operative Orthopaedics, (11th ed). Elsevier: Mosby

Postoperative Care
Elevasi stump dg meninggikan FOB utk atasi edema & nyeri postop Hindari stump pd posisi dependent Utk transfemoral amputations, tempatkan bantal diantara femur atau dibawah stump, dan cegah kontraktur fleksi/abduksi Exercises stump satu hari postop sesuai toleransi klien: muscle-setting exercises diikuti kemudian oleh exercises mobilisasi sendi. Mobilisasi from bed to chair: 1st postoperative day. For amputasi ekstr bawah mulai physical therapy dlm bbrp hari pertama utk memulai ambulasi dengan parallel bars. Lalu diikuti ambulasi dg walker/crutches jika ps dpt mengontrol anggota gerak dan cukup nyaman

(FOB: foot of the bed)

Complications
Hematoma
Hemostasis sebelum ditutup Gunakan drain Gunakan rigid dressing Hematoma dpt memperlambat wound healing dan medium bagi bacterial infection. Jika hematoma terbentuk, lakukan compressive dressing. Jika hematoma disertai delayed wound healing dg atau tanpa infection, harus di evacuasi di OK

Complications
Infection
Umumnya pd amputasi karena PVD, terutama pd ps DM Infeksi luka dalam segera dbridement dan irrigasi di OK dan management luka terbuka. Antibiotics diberikan sesuai hasil kultur intraoperatif Penutupan yg lambat mungkin menyulitkan karena edema dan retraksi flaps Metode Smith & Burgess: 1/3 tengah luka ditutup, dan sisanya tetap terbuka.

Complications
Wound Necrosis
Reevaluasi pemilihan level amputasi preoperative Lakukan transcutaneous oxygen studies utk mengevaluasi potensi wound healing Periksa kadar albumin serum dan total lymphocyte count Akan timbul masalah wound healing jika albumin <3.5 g/dL or total lymphocyte counts <1500 cells/mL. Hentikan merokok krn mengganggu cutaneous blood flow, menurunkan tekanan oksigen jaringan Risiko infeksi dan amputasi ulang 2.5 kali lebih tinggi pada perokok dibandingkan dengan nonperokok

Complications
Wound Necrosis
Necrosis tepian luka <1 cm dapat ditangani scr konservatif dg open wound management, local dbridements dikombinasi dg suplemen nutritional Pada better rehabilitation candidates), total-contact casting dg weight bearing di tingkatkan terus-menerus Weight bearing pada kontak total dg cast menstimulasi wound healing dan stump maturation Pd kasus nekrosis berat dg penutupan ujung tulang yang buruk, indikasi reseksi Hyperbaric oxygen therapy dan TENS meningkatkan wound healing

Complications
Contractures
Kontraktur sendi ringan/moderate contractures dari sendi diatas stump dicegah melalui: positioning stump yang baik gentle passive stretching Exercises utk penguatan otot-otot yg mengontrol sendi Pada knee, tingkatkan ambulasi cenderung menurunkan contractur. Kontraktur yg berat perlu pembedahan release struktur yang contracted

Complications
Pain
Bbrp ps merasakan nyeri kronik postop akibat berbagai sebab Managemennya: diagnosis penyebab scr akurat; bedakan phantom
limb pain dg residual limb pain

Residual limb pain sering disebabkan poorly fitting prosthesis Stump hrs dievaluasi dari penekanan abnormal, terutama pada penonjolan tulang Distal stump edema (choking) dpt terjadi jika ujungujungnya tidak menapak scr lengkap pada prosthesis, dan dapat menyebabkan ulcerasi atau gangrene. Masalah ini dapat dihindari dg memodifikasi socket.

Complications
Pain
Nyeri neuroma terjadi jika ujung-ujung saraf mengalami penekanan atau iritasi berulang Treatment:
Socket modification Simple neuroma excision Proximal neurectomy

Phantom limb sensations: normal

Complications
Dermatological Problems
Cuci stump dg mild soap minimal 1x/hari Bilas dan keringkan stump sebelum memakai prosthesis Prosthesis tetap bersih dan kering sebelum digunakan Perhatikan terjadinya dermatitis kontak dan bedakan dg infeksi Inflamasi akibat gatal yang hebat saat memakai socket Penyebab adanya sisa detergen di stump, nickel, chromates dlm leathers, skin creams, antioxidants pada rubber, topical antibiotics, and topical anesthetics. Treatment consists of removal of the irritant, soaks, steroid cream, and compression. Utk cegah bakterial folikulitis: tingkatkan higiene; modifikasi socket utk mengurangi abnormal pressure.

 Arm ; amputasi pada lengan Disartikulasi : pengangkatan sampai batas sendi Forequarter : pengangkatan lengan sampai batas sendi shoulder Guillotine Leg : Bellow knee Thigh : above knee Sym : Amputasi sampai angkle

Assessment
Before surgery Evaluasi status dan fungsi neurovascular melalui history dan pemeriksaan fisik Jika ps mengalami traumatic amputation, kaji fungsi dan kondisi residual limb Kaji status circulatory dan fungsi ekstremitas yang tidak terkena Jika terjadi infeksi/gangrene, dpt trtjadi pembesaran kel limfe, demam dan drainage purulent Lakukan kultur utk menentukan th ab yg tepat Evaluasi ststuas nutrisi ps. Utk meningkatkan penyembuhn luka beri diet seimbang , protein yg cukup dan vitamin Identifikasi masalah kesehatan yg telah ada sebelumnya (eg, dehydration, anemia, cardiac insufficiency, chronic respiratory problems, diabetes mellitus) dan atasi sehingga kondisinya membaik After surgery: Kaji psychological status Tentutakn emotional reaction thd amputation Respon berduka thd perub body image: normal Support system yg adekuat dan professional counseling dpt membantu koping pasien paska amputasi

Interventions

Atasi Nyeri
Nyeri disebabkan inflammation, infection, pressure on a bony prominence, hematoma, atau muscle spasms Berikan opioid analgesics, Lakukan intervensi nonpharmaceutical (relaksasi, imagery, dll) Evacuation hematoma/accumulated fluid. Ubah position pasien/2 jam (pronasi/4 jam untuk amputasi ekstermitas bawah (BK, AK) Letakan bantal/batal pasir (sandbag) pd residual limb utk counteract the muscle spasm Evaluation nyeri ps dan responses thd interventions Immibilisasikan menggunakan splint, untuk kurangi edema Elevasi stump dengn bantal pada 24 jam pertama post operasi/dg meninggikan FOB.

Minimalisasi Perubahan Sensori Persepsi

Amputi dpt mengalami PLP segera atau 2-3 bln postamputasi Lebih sering pd AK amputations Rasa nyeri Unusual sensations (numbness, tingling, or muscle cramps, feeling that the extremity is present, crushed, cramped, or twisted in an abnormal position. Pertahankan agar ps tetap aktif (dpt menurunkan PLP) Lakukan rehabilitasi intensuf scr dini Lakukan stump desensitization dg massage dan distraction techniques dan dorong ps beraktivitas. Lakukan TENS, ultrasound, or local anesthetics utk turunkan nyeri Berikan beta-blockers utk nyeri tumpul, rasa terbakar; antiseizure untuk nyeri kram; tricyclic antidepressants utk perbaiki mood dan kemampuan coping.

Tingkatkan wound healing

Perlakukan residual limb dg hati-hati Lakukan wound care (aseptic technique) Lakukan residual limb shaping agar cocok/sesuai dg prosthesis yg akan digunakan Balut residual limb dg elastic dressings

Cegah infeksi
Kaji area luka Ukur suhu tiap 4 jam Monitor DPL Lakukan wound care (steril) Ajarkan cara membungkus stump yg tepat Kolaborasi th ab sesuai hasil kultur

 Cuci stump setiap hari dengan menggunakan sabun dan air hangat sebaiknya sore hari dan keringkan. Observasi adanya lecet, kemerahan. Massage daerah stump dimulai setelah 3 minggu operasi Buka balutam selama 1 jam . Lakukan sehari 4 kali. Ganti elastis pada stump setiap hari

 Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya, gunakan pertanyaan terbuka Dengarkan dan pertahankan kontak mata Berkunjung ke klien lebih sering Beri support agama , kunjungan dari rohaniawan sangat diperlukan.

 Explor perasaan klien Anjurkan klien untuk melihat stump Kenalkan dengan teman yang di amputasi Anjurkan aktif dan berpartisipasi dan rehabilitasi.

 Exercise dimulai setelah 24- 48 jam setelah operasi Ajarkan klien latihan ROM aktif pasip Ubah posisi klien tiap 2 jam dan posisi pronasi tiap 4 jam Ajar menggunakan alat bantu kruk Anjurkan berpartisipasi aktif dalam latihan fisio terapi.